李志伟医生的科普号

门静脉高压症是各种原因肝硬化导致的门静脉系统压力升高带来的一系列病理生理改变，门静脉高压症最严重的并发症是食管胃底曲张静脉破裂出血。门静脉高压症发生机制复杂，临床表现多样，治疗方法各有优劣。目前临床上对门静脉高压症引起消化道出血的手术适应症、手术时机以及术式的选择等存在争议[]。本文仅就常规外科手术治疗门静脉高压症中一些有争议的问题结合自己的临床经验谈点体会供同道批评指正。一、断流术应为门脉高压症外科治疗的主流术式门脉高压症的外科治疗手术方式大体分为分流术和断流术。二者治疗的理论依据不同，疗效报道各异，孰优孰劣，存在争议。门体分流术能够降低门静脉压力，是预防门静脉高压症病人再出血最有效的方法[]。但是将含有促进肝细胞生长的激素、营养物质和经肠道吸收来的含有毒素的门静脉血液直接转流入体循环，以致门静脉向肝血流减少，导致术后肝性脑病发生以及肝功能损害加重。门体分流术后病人肝性脑病发生率约18%-45%[],而且还有一部分患者术后处于亚临床肝性脑病状态[]，TIPSS作为特殊形式的微创分流，存在同样的并发症，而且不能纠正因脾功能亢进所导致的红细胞、血小板下降问题[]，虽然预防了食道静脉曲张再次破裂出血，但生存率及生存质量并没有得到提高。理论上分流手术可减少门静脉系统的血栓形成，但实际上并不能完全杜绝，随着时间的延长，吻合口形成血栓并堵塞的机会大大增加，分流的作用会减弱、消失。近几年有利用小口径门体分流治疗亲体肝移植术后小肝综合征的病例，理由主要是降低肝窦压力，有利于肝脏功能恢复。行部分门体分流及TIPSS患者肝脏功能相对稳定、较长时期存活的病例也说明门静脉入肝血流的压力和流量在一定程度上有所下降也是可行的。ToruIkegami[]曾报道用脾脏切除或脾动脉结扎治疗小肝综合征。但我们认为：这些方法中，肝功能的维持更主要的是得益于脾动脉结扎后能增加肝动脉的入肝血流，增加了肝脏营养和氧的供应，从而促进了肝脏功能的恢复和代偿。同时这些措施恰恰也从另一个侧面说明脾脏切除+贲门周围血管离断术，在使门静脉压力和血流略有降低的同时，使肝动脉血流明显增加，从而利于肝脏功能的维持。事实上也确实符合临床中观察到的脾脏切除+贲门周围血管离断术不仅治疗门静脉高压症引起上消化道出血可靠持久，而且有利于肝脏功能改善的治疗效果[、、]。理想的外科手术目的就是既要及时有效长久的防治消化道出血，又要保证门静脉血流的向肝灌注，维护肝脏功能，还要手术相对操作简单，创伤小，并发症少。因此，相对于分流手术，断流术有更大的优势。二、经典断流术式更经得起时间考验断流手术从最初的经典贲门血管离断术（Hassab术式），后来派生出很多改良的术式，包括食管胃底横断术、选择性断流术等，亦有主张断流术后常规行幽门成形术等。有人从理论上提倡断流手术时可选择性的保留胃冠状静脉主干及与食道中上段之间的交通支，但没有提供确切的临床资料为依据，相反，不管是介入还是外科断流术，彻底切断胃冠状静脉的临床资料比比皆是，疗效相当持久可靠，也没有引起严重的并发症。我们为了证实保留这支交通支在术后的临床意义，选择门静脉血管成像中存在这支交通支的病人在进行介入治疗（TIPSS）时，导管放入脾静脉，常规造影及高压注射器加压推注造影剂，胃冠状静脉显影，这支交通支并不显影，充分说明在门静脉高压症病例生理条件下，虽然这支交通支理论上存在，但实际临床中并不能起到有效分流胃冠状静脉及门静脉血流或降压的作用。同样，其他部位的交通支事实上也不会起到有效分流及降低门静脉压力能预防术后消化道再出血的作用。CT或核磁门静脉三维血管重建既可术前预测门静脉侧枝循环情况，也可判断术后曲张静脉的残留和走向[]。我们的体会是，按照高选迷切法行胃小弯侧断流，主要目的是尽可能保护迷走神经主干及分支，而不必一定要保留胃冠状静脉主干。为了断流彻底，宁可牺牲迷走神经及冠状静脉。食道胃底横断再吻合术从理论上讲断流效果更彻底，但临床中，虽然吻合口上方食道静脉曲张消失，但吻合口下方胃底门静脉高压性胃病却加重，而且食道横断手术创伤大，术后并发症多，对患者全身和肝功打击较大。有报道该术式有消化道漏及狭窄的并发症发生，且一旦发生后果严重，得不偿失。我们的体会是，选择一些肝脏功能代偿良好的病例行食管胃底横断再吻合也是可行的，尤其对胃肠吻合或吻合器使用熟练者，但不应作为常规术式推广。有报道断流后常规行幽门成型以预防胃瘫发生，实际上并无此必要。我们的体会是，切断迷走神经主干也不会增加胃储留的发生。对于胃容积较大、胃壁水肿、胃蠕动差的病例，通过浆肌层反复包埋胃大弯侧可以减小胃容积，可加快术后胃蠕动恢复，预防术后胃储留、胃漏的发生，对术后长期的胃进食量并无影响，而且短期内观察还可减轻术后门脉高压性胃病。而贲门周围血管离断术虽然食道中上段仍存在曲张静脉，但一般这些曲张静脉并不引起出血，且门静脉高压性胃病大多是减轻的。我们的经验是：只要规范做到包括高位食管支在内的食管胃底周围血管离断，标准就是入膈肌处食管下端和胃底全部与周围血管游离，术后大部分食道下端和胃底的曲张静脉是减轻或消失的。即使曲张静脉还存在，往往压力减低了，红色征减少或消失了，出血的机会大大减少，术后再出血概率为7-13%[]，必要时在内镜下补充治疗，可获得良好的远期疗效。三、预防性断流手术不能全盘否定文献报道：约50%的肝硬化病人存在曲张静脉，尚无曲张静脉者每年约有8%出现曲张静脉，曲张静脉每年发生的出血率为5%-15%，在现代治疗条件下出血导致的6周内死亡率约为20%，首次出血后若未经积极治疗，随后1-2年内有60%以上会再出血[]。事实上，重度静脉曲张的患者，发生自发出血的风险大大增加。食道静脉曲张患者首次出血给患者身心、肝功能以及经济都带来极大负担，甚至危及生命。预防性手术自身的风险远远小于患者自发出血带来的风险，并且预防性手术止血的可靠性和疗效的持久性也得到长期临床实践的证实，相较药物治疗和内窥镜治疗疗效更可靠、更彻底。胃镜套扎治疗作为目前应用较多的预防性治疗手段，存在条件受限、反复进行及治疗后复发出血率高等缺点。反复消化道出血会导致肝脏缺血、坏死、萎缩、功能恶化，失去进一步治疗的机会。断流手术从理论上针对严重曲张的静脉发生首次破裂出血，同时又不会分流门脉向肝血流，对保护肝脏功能具有积极意义。因此，预防性断流手术对于部分患者有积极可靠的预防出血作用。但更多观点尤其是西方国家认为：对于存在曲张静脉的门脉高压症患者应该行药物或内镜套扎预防治疗。我们的体会是：我国当今医疗条件极不平衡，尤其是边远地区，内镜套扎止血条件及技术均不具备或不成熟，对于虽然没有出过血但食道中-重度静脉曲张伴红色征（+++--++++），发生上消化道大出血风险较大的患者，应积极考虑预防性手术治疗，尤其是ChildB级患者，否则一旦首次出血则肝功恶化失去手术机会。丙肝肝硬化患者脾亢较重无法行干扰素抗病毒治疗，需要行脾切除术纠正脾亢，对合并存在的曲张静脉应同时行积的极预防性断流术。我们的体会是，积极进行预防性脾脏切除贲门周围血管离断术可以获得良好的远期预防效果。因手术出现肝衰竭或死亡等严重并发症的病例，以及术后再出血风险大的病例，不是手术方式本身的缺陷，而是手术适应症选择不当、断流不到位或医院条件所限[]。四、脾脏切除术是断流手术中必不可少的重要环节近年来有很多文献报道了脾脏的有关免疫功能，也有文献报道脾切除术后由于失去了脾脏免疫屏障作用会导致发生爆发性感染，因此有部分学者提出断流手术应该保留脾脏从而保留脾脏的免疫功能。但事实上，在我们的临床实践中很少见到脾脏切除术后爆发感染的发生，而保留脾脏者常常见到术后再出血率高，脾大脾功能亢进也不能解决以及肝脏功能无改善。ImuraS[]等报道，肝功能Child-PughB/C级患者行脾脏切除的同时行肝癌切除或射频治疗，一月后反映肝脏功能的指标如ICGR15、（90m）Tc-GSA好转。MorinagaA[]甚至建议在肝硬化病人行腹腔镜下脾脏切除，脾脏切除术后蛋白合成增加，肝脏体积增大，可作为等待肝脏移植前的过渡。M.Shimada[]等介绍在肝脏功能较差的情况下即先行腹腔镜下脾脏切除，7到40天（中位数19天）后血小板、白细胞计数、血浆白蛋白水平增加，Child分级提高，再行腹腔镜下肝癌切除。K.Ikezawa[]随访了为丙型肝炎肝硬化病人行脾脏切除是有益的，且不影响干扰素抗病毒治疗的效果，也没有其它严重并发症发生。AliCadili[]总结了脾脏切除术后爆发性感染每年的发生率大约是0.5%，一旦发生，死亡率大约在50%。而门静脉高压症发生出血及死亡的几率远远高于此。因此，脾脏切除最大的威胁并不是爆发性感染的发生，事实上，脾切除术后爆发性感染多发生在小儿，在成人很少发生。MbagaS[]对脾动脉结扎、脾切除及对照组CD3、CD4、CD8、CD10、补体C3、补体C4、备解素、NK细胞等免疫学指标进行对比分析，治疗组免疫力并没有变化。可见，脾切除对全身免疫系统的损害并没有有说服力的临床事实支持。门静脉高压症外科手术的主要目的是预防及治疗食道胃底曲张静脉破裂出血，如果保留脾脏，门静脉压力不能下降，甚至影响胃短血管处断流的彻底性，在防治上消化道出血的效果上打折扣，这显然违背了手术的初衷。正常脾脏静脉血约占门静脉血流量的20%，在肝硬化时可占到60%-70%以上。单纯脾脏切除可降低门静脉压力和血流，而断流手术又会离断门静脉的部分侧枝循环，会使门静脉压力略有上升，二者总的效果是门静脉压力维持平衡或略有下降，又对维持门静脉的向肝血流起到重要作用。脾脏切除最明显的并发症是术后门静脉系统血栓形成，但引起症状者极为少见，包括肠坏死等。随着随访时间的延长，静脉系统血栓又会减轻或消失。术中仔细操作，减轻组织损伤，在脾静脉和肠系膜上静脉汇合部结扎脾静脉消除脾脏切除术后脾静脉盲端，围手术期不用任何止血药物，术后早起抗凝，血小板异常增高者口服羟基脲杀灭血小板等综合治疗，能有效降低术后门静脉系统血栓形成的发生及严重程度[]。术后一旦发生严重门静脉系统血栓形成，可及时经TIPSS途径或经皮肝脏穿刺门静脉系统血管溶栓取栓，可及时有效消除或减轻已经形成的门静脉系统血栓。我院近14年完成2300余例脾切除贲门周围血管离断术，围手术期无一例发生严重血栓导致肠坏死的病例，仅发生一例严重血栓出现腹胀腹水增加而成功溶栓取栓，一例为避免将来影响肝脏移植而主动行门静脉溶栓取栓。与不切除脾脏不行断流术患者相比，患者生存质量生存期显然好得多。综上所诉：我们的体会是，脾脏切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症引起的上消化道出血简单、有效、可靠，经受了长期临床实践的检验，严重并发症少，是一个值得推广推荐的术式。门静脉高压症上消化道出血合并巨脾或重度脾功能亢进，“切脾第一，保脾第二”。外伤脾尽可能保留，但原则是“保命第一，保脾第二”。五、腹腔镜微创治疗值得提倡 有条件的医院及腹腔镜技术熟练的医师，利用腹腔镜或手助腹腔镜完全可以做到与开腹手术一样的效果，同时风险也可降低到开腹手术一样的风险，甚至风险还低于开腹手术，因为腹腔镜手术止血及操作更加仔细。我科在熟练进行开腹手术的基础上，积极开展腹腔镜脏切除贲门周围血管离断术100余例，只有1例中转开腹，100例腹腔镜脾脏手术无一例出现严重并发症。但是，需要提醒的是，开腹手术不熟练的医生，不要贸然行腹腔镜脾脏切除，尤其是门静脉高压症巨大脾脏的切除，因为门静脉高压症病人腹腔侧支循环血管丰富，手术中手术后都容易发生出血，甚至来不及抢救的大出血。避免的唯一办法就是围手术期管理好，术中仔细操作止血，熟能生巧。六、结语门脉高压症的治疗策略多种多样，各自的理论基础各不相同。但治疗的目的都是力图达到最佳的防治消化道出血的效果。但无论药物治疗还是内镜治疗，断流手术还是分流手术，都不能达到永久预防消化道出血的目的，究其原因，都是对症治疗，要想从根本上治疗门脉高压，最佳的治疗手段当然是肝脏移植。但从现实来看，供肝来源、经济条件及医疗条件等所限，有机会能接受肝脏移植的病例只占极少数，在我国相当长时期内，门静脉高压症的治疗与国外还不能完全接轨，断流手术仍是比较可靠的防治门脉高压症食道胃底曲张静脉破裂出血的可靠手段。预防性断流手术要严格选择手术适应症，但不能废除。巨脾或严重脾亢者断流的同时应行脾脏切除，使防治出血的效果更可靠、更持久。

解放军第302医院肝胆外科一中心一科 李志伟 主任医师 国内肝癌的射频治疗已有十几年的历史，其适应症、具体操作技巧、疗效等已得到同行业普遍认可，并纳入了中华医学会制定的肝癌诊治规范。我院肝胆外科2000年开展肝癌射频治疗，积累了较为丰富的临床经验，适应症掌握严格，并发症少，疗效较好，现就有关问题简单向广大患者做一介绍。一、射频（RF） 射频（ ridiofrequendcy ablation,RF）是近年来应用于肝癌治疗的一种新技术，通过影像方法将电极针导入肿瘤组织，通过射频产生离子震荡发热，使电极周围组织坏死来达到治疗肿瘤的目的。由于其定位准确创伤小，毁损彻底痛苦轻，疗效确实恢复快，因此成为肝癌辅助治疗中的重要手段。解放军第302医院肝胆外科科2000年开展此项技术，治疗数量较多，迄今已行射频治疗肝癌1000余例，积累了丰富的治疗经验，获得满意的治疗效果。二、治疗原理 癌细胞比正常组织细胞耐热性差，局部加温至39－40℃可使癌细胞停止分裂，41－42℃时就可引起癌细胞的DNA破坏甚至细胞死亡。高频率的射频波（460kHz）能激发组织细胞进行等离子振荡，离子互相撞击能使局部产生80－100℃的热量，可迅速有效地杀死肿瘤细胞。当温度不足以引起坏死时，可以引起另一种形式的细胞死亡－调亡。经高温灭活的肿瘤组织，由于细胞免疫表型的改变而具有瘤苗的作用，从而发挥特殊的抗肿瘤作用。RF治疗后还可使肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，能阻断肿瘤血供并防止肿瘤转移。射频的波长较短，穿透力不强，组织的温度随与电极距离的增加而迅速降低，且RF的整个治疗过程由电脑控制，并在电视屏幕（B超、CT、MRI）监视下进行，对癌灶周围正常组织损伤较小，最大限度地保存了正常肝组织，尤其适合晚期肝硬化合并肝癌且不能耐受手术的病例。三、操作方法 行RF治疗时常规备全麻及开腹器械以防急用。穿刺前4小时禁饮食，前半小时肌注度冷丁50mg、非那更25mg。B超先确定穿刺点，1%龙胆紫做标志，消毒、铺无菌巾、1%利多卡因局麻，视肿瘤大小在B超引导下穿入一根或两到三根穿刺针。射频能量预先设定好，计算机监控能量输出、组织阻抗及治疗时间。对直径小于5cm肿瘤，一到两次即可完成。直径大于5cm肿瘤，酌情在不同层面、不同方向、多次穿刺治疗。四、 疗效判定 以术后2月复查（1）病人一般情况，如乏力、纳差、肝区疼痛不适得到改善。（2）化验AFP结果正常。（3）彩超检查病灶内近期呈高回声、无明显血流信号及治疗后高信号无回声病灶大于治疗前。（4）螺旋CT平扫病灶呈低密度，增强扫描后病灶无增强及治疗后低密度、无增强病灶大于治疗前等四项标准为治疗效果良好的判定标准，依次分为效果良好、部分有效及无效，以后每2个月复查一次。五、治疗效果 小肝癌的治疗效果可以与手术相媲美。一些特殊部位，比如临近大血管、胆管、胆囊及肠管等脏器的肿瘤，开腹射频具有独特的优势，主要是定位准确，操作安全，疗效可靠。六、并发症 RF以及其他各种经皮穿刺进行的微创治疗手段最严重的两大并发症为：穿刺部位大出血及腹腔脏器损伤。这两种情况均需及时开腹探察，进行止血或修复损伤。 其它如皮肤烫伤、局部疼痛、胸腔积液、术后发热等轻微并发症均可经对症治疗后好转。七、止痛措施 初期手术病例仅用1％利多卡因局麻，大多数病人能忍受，但较为痛苦，有时影响治疗。后期总结经验，术前常规肌注度冷丁50mg、非那更25mg，术中给予充分吸氧、心电监护，必要时缓慢持续静点异丙酚。出现恶心、呕吐、高血压、低血压、心率失常时加强对症治疗，病人疼痛不适明显减轻，均能保证手术顺利进行。术后疼痛一般能忍受，不予止痛，以免掩盖病情，延误治疗。八、提高疗效 1．准确定位是提高疗效，防止腹内并发症发生的关键。术前仔细阅读CT/MRI片，观察胆囊、大血管、胆管、膈肌、肾脏位置及与肿瘤的关系，尤其观察硬化变小的肝脏与胸壁、膈肌之间是否有肠管存在，术中B超仔细辨别腹腔内各种组织结构，选择合适的部位、方向、深度进针，避免副损伤。另外，经过RF治疗后产生的凝固性坏死及蒸气造成的强回声，其范围超过实际治疗面积，易过高估计治疗效果，也影响B超对周围病灶的观察，因此，对于较大或多处病灶，可从不同部位同时进2－4个穿刺针，治疗一个平面或一个部位后，按预先设计好的次序，逐层或逐个部位进行，实践证明穿刺范围准确、完整、穿刺时间缩短，效果较好。对于较大肿瘤，应当由肿瘤与正常肝组织交界处开始逐渐向肿瘤中心进行，有望预防穿刺过程中肿瘤细胞发生转移。 2．在治疗过程中，能量要逐渐增加，使电极周围组织的加热固化过程缓慢进行，有利于热量的传递，减少电极周围组织碳化结痂而阻抗上升，提高疗效。也可在B超引导下瘤体内注射生理盐水或高渗盐水，利用高温盐水作介质向远处传导热量，扩大治疗区，或采用尖端冷却的电极以防止温度过高造成组织碳化阻碍热量的传导。如行开腹RF，可暂时阻断肝门，减少热量散失，也可提高疗效，缩短治疗时间。 3．电极板放置位置。电极板必须放在腰背部，尽可能接近治疗部位，电极板尽量紧贴皮肤，从而减小阻抗，可以在最短的时间内达到最佳治疗效果。 4．防止术后腹腔感染。由于肝癌合并肝硬化患者抵抗力低下，常常合并少量腹水，且癌组织液化坏死、少量血液及胆汁漏入腹腔，细菌可经穿刺针、血行或胆道引起腹腔感染。术中术后常规短期应用抗菌素，以预防感染发生。九、 方法选择 手术切除仍然是公认的治疗肝癌的最有效手段，其无瘤生存期、治愈率、3－5年生存率是所有治疗方法中最高的。但部分肝癌患者已愈晚期，或肿瘤靠近第一、二肝门、肝实质中央等情况，手术无法切除。这就促使其他如无水酒精局部注射、射频（RF）、激光、微波、冷冻、超声聚焦、氩氦刀、TACE、PVE、CIK等治疗手段不断发展，在不能手术切除病例的综合治疗中，取得一定疗效。RF是其中的一个突出代表,尤其适用于合并肝硬化的原发性肝癌，因为肝硬化后纤维组织增多，肿瘤周围被致密的、导电性能差的多量纤维组织包围，热量不易散发，形成“烤箱效应”，疗效确实可靠。十、治疗途径 RF可经皮、开腹、腹腔镜下及手助腹腔镜下进行。 （一）经皮治疗肝癌的主要适应症：①肿瘤巨大或靠近肝门，无法切除；②患者不接受开腹手术；③靠近肝实质中央或靠近腔静脉的小肝癌；④肝内多发病灶或肝转移灶；⑥肝功差或存在其他严重合并症，不能耐受麻醉及开腹手术；⑦晚期巨块型肝癌可减轻瘤负荷；⑧配合手术或介入等其他综合治疗措施。禁忌症：①弥漫性肝癌；②肝功能严重受损，伴明显黄胆、腹水、凝血功能障碍；③腹腔广泛转移，发热，恶液质。 优点：创伤小、痛苦轻、不用开刀、恢复快、安全可靠、并发症少、近期疗效好，易于通过影像学观察疗效。 缺点：①影像学未发现的病灶易于遗漏；②巨大肿瘤易于残留病灶；③有损伤腹内脏器可能；④不利于腹内其他病灶的探查及处理；⑤不能同时放入门静脉或肝动脉化疗泵；⑥治疗效果受术者经验和技术的影响。⑦近期疗效确切，远期疗效有待于进一步观察。⑧RF有导致肿瘤转移可能。肝硬化病人肝功能差，合并脾功能亢进时外周血白细胞、血小板计数低下，不能耐受放化疗，有可能在术中反复穿刺过程中造成肿瘤扩散。本组有2例术后2月内肝内广泛转移，考虑与此有关。 （二）开腹RF与经皮RF相比，具有以下优点：①在麻醉状态下进行，患者手术时无疼痛；②在直视下进行，操作方便，定位准确，治疗彻底，不易出现腹内脏器损伤，不易遗漏病灶，能最大程度地保存正常肝组织；③配合手术切除，在肝断面治疗后可减少肿瘤复发，减少术中出血，能提高肝癌的手术切除率；④同时放入化疗泵，利于术后综合治疗。 开腹RF缺点：①创伤大，痛苦长，恢复慢，费用高；②对于肝功能差、有严重合并症的病人或不接受手术的病例不适用。 （三）腹腔镜及手助腹腔镜RF则具有经皮及开腹手术的优点，最大限度地克服它们各自的缺点。十一．发展前景 RF以及其它局部肿瘤毁损技术均是近十余年才发展起来的新技术，不可否认，其具有独特的优点及适应症，但毕竟无法比拟以及替代经典的手术切除，它的滥用会给医务人员及患者留下永不磨灭的阴影和遗憾。经此类治疗后的病灶是否完全坏死及在影像上的表现与癌组织残留如何鉴别，反复穿刺有无可能造成肿瘤扩散，巨大肝癌的局部毁损是否有疗效，毁损范围应该如何界定，首次治疗不彻底是否延误病情等，均是目前困扰RF等此类技术广泛应用、阻碍其进一步发展的严重问题，均需我们在今后临床工作中进一步深入研究和探索。但RF作为以手术切除为主的综合治疗措施之一，作为手术切除的补充和完善，作为一种姑息性的局部治疗手段，尤其作为一种微创技术，具有损伤小，适用范围广，疗效肯定，易于被病人接受等自身优点，值得进一步在临床上推广应用。

1．国外肝癌肝移植手术适应症选择标准及评价 目前国外肝癌肝脏移植手术适应症选择标准主要有三个： Milan标准[[i]]：1996年意大利学者Mazzaferro提出，即单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3 cm。 Pittsburg改良TN M标准[[ii]]：2000年提出，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准。 UCSF标准[[iii]]：2001年美国加州大学旧金山分校Yao等提出，单个肿瘤直径≤6.5 cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4.5 cm、所有肿瘤直径总和≤8 cm。 Milan标准和UCSF标准都考虑了肿瘤的大小、数目，而与预后密切相关的肝病背景、肿瘤血管侵犯及淋巴结转移等未考虑在内，二者的疗效接近，但后者的指征相对较宽，可使更多的肝癌患者受益，得到广泛认可和采纳。Pittsburgh 改良TNM标准术前不易准确判断肿瘤是否转移及侵犯血管，没有得到普遍认可及应用。2．国内肝癌肝移植手术适应症选择标准及评价 我国85%以上肝癌合并不同程度病毒性肝炎肝硬化，结合我国实际情况，国内几家大的移植中心根据自己的经验提出不同标准： 上海复旦标准[[iv]]: 单发肿瘤直径≤9 cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。 杭州标准[[v]]：没有门静脉癌栓，肿瘤直径＜8cm，甲胎蛋白水平＜400ng/L和组织学分级为高、中分化患者优先考虑行肝移植治疗；如果肿瘤直径＞8cm，则必须满足甲胎蛋白水平＜400ng/L和组织学分级为高、中分化，才可考虑行肝脏移植治疗。 华西标准[[vi]]：（1）小肝癌及尚可切除的肝癌并重度肝硬化或肝功不全者；（2）不能切除的大肝癌，尚无门静脉主干癌栓或远处转移者；（3）伴有门静脉主干癌栓者应作为肝脏移植的反指征。 国内三个肝癌肝脏移植手术适应症选择标准各有千秋，总的原则是肿瘤大小适当放宽，但强调没有血管侵犯及远处转移，杭州标准中肿瘤分化程度在术前不易确定。按照国内标准的手术疗效与比较严格的Milan接近，而手术适应症却放宽了，这样可使更多的肝癌患者有机会接受肝脏移植治疗。3．解放军第302医院肝癌肝移植手术适应症选择标准及疗效 我院符合Milan标准47例、UCSF标准50例、超UCSF标准6例患者行肝脏移植。Milan标准组与UCSF标准组术后1、2年总体生存率、无瘤生存率相当，超UCSF标准组疗效低于Milan标准组与UCSF标准组，但好于其它保守治疗，生存期延长，生活质量明显提高。 我们的体会是，晚期肝硬化合并小肝癌、肝癌肝脏功能失代偿者是肝癌肝移植最佳适应症。常规手术切除术后肝脏局部复发的病例，只要没有淋巴结和远处转移即应积极考虑行肝移植。对可切除肝癌是否先行肝切除待复发后再行肝移植有不同意见[[vii]]，我们倾向于肝癌患者条件适合者直接行肝脏移植。肝内血管侵犯或门静脉主干癌栓形成可完整取出者，移植术后近期效果好，可在一定程度上延长患者生命，不是肝脏移植绝对禁忌证；肝外门静脉、肝静脉、下腔静脉主干癌栓形成，或淋巴结及远处脏器转移者，是肝脏移植的绝对禁忌证。4．防治肝癌肝移植手术后肿瘤复发的措施 我院肝癌肝移植病例中有59例术前曾行介入治疗，病肝切除标本肿瘤完全坏死者占20%，大部为直径3cm以下小肝癌，全部病例肿瘤均有不同程度坏死；影像学方面，介入术后80%的肿瘤明显缩小；病肝腐蚀标本显示，部分肿瘤经栓塞肿瘤动脉血供中断，但部分肿瘤门静脉血供丰富，肿瘤不能完全坏死，尤其在肿瘤边缘。 影响肝癌肝移植术后肝癌复发的主要原因是肿瘤的大小、血管侵犯及肿瘤的分化程度[[viii]]。另外术前治疗[[ix]]、术中挤压肿瘤[[x]]、术后激素[[xi]]及免疫抑制剂应用[[xii]]等也可能影响肿瘤的转移和扩散。因此肝癌肝移植术中仍然要遵守无瘤操作技术[[xiii]]。 目前肝移植术后常规免疫抑制治疗方案是FK506或CsA+MMF+Pred三联用药，有些中心尝试用雷帕霉素替代FK506或CsA，尽管有文献[[xiv]]报道雷帕霉素和MMF有一定的抗肿瘤作用，但在肝癌肝移植临床上的疗效还需进一步证实。 一般患者在移植前有一段等待供肝的时间，可酌情考虑行经皮穿刺无水酒精注射、经皮肝动脉栓塞化疗（TACE）、局部肿瘤毁损术及肿瘤切除术等，现有资料表明这些措施有可能暂时控制移植前肿瘤的增长和转移扩散，但对移植术后生存期的影响还有待于进一步确定[[xv]]。 通过定期AFP检测、肝脏彩超、胸片，必要时胸腹部CT、MRI等检查，可以及时发现肝脏及肝外肿瘤复发及转移灶。一旦发现肿瘤复发或转移，其处理基本上同原发性肝癌的治疗原则。[[i]] Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med, 1996,334(11):693-699[[ii]] Marsh JW, Dvorchik I, Bonham CA, et al. Is the pathologic TNM staging system for patients with hepatoma predictive of outcome ? Cancer , 2000,88(3):538-543[[iii]] Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology, 2001,33(6):1394-1403[[iv]] 樊嘉，徐泱，周俭. 现代临床医学外科进展（普通外科分册，冷希圣主编，2006年，北京），科学技术文献出版社。提高肝癌肝移植预后的关键：适应症的选择.40－42[[v]] 郑树森. 我国肝移植几个热点问题的思考，中华移植杂志（电子版），2007（1）1：1－3[[vi]] 严律南. 肝癌肝移植的现状与展望，中国医学科学院学报，2005，27（4）：427－430[[vii]] 千年松，窦科峰. 肝移植治疗原发性肝细胞癌的临床研究进展. 第四军医大学学报，2007，28（6）：567－569[[viii]] T aketomi A, Soejima Y, Yoshizumi T, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg.2008;15(2):124-30. Epub 2008 Apr 6.[[xiv]] Rubio, Viqueira B, Hidalgo M.Targeting mTOR for cancer treatment[J]. Adv Exp Med Biol,2006,587:309-327[[xv]] Belghiti J, Carr BI, Greig PD,et al. Treatment before liver transplantation for HCC. Ann Surg Oncol.2008 Apr;15(4):993-1000. Epub 2008 Jan 31.

1、 什么是门静脉高压症？ 门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的综合症。绝大多数病人由肝硬变引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉回流受阻以及一些原因不明的因素，当门静脉血液不能顺利通过肝脏经过下腔静脉回流入心脏时，就会引起门静脉的压力增高，出现一系列相关的临床表现，如脾肿大，脾功能亢进（白细胞、血小板减少、贫血）、食道胃底静脉曲张甚至破裂出血（呕血、黑便、血便）、肝性脑病（嗜睡、昏迷）、腹水（腹胀、腹膜炎）等。 国内大部分病人是由于各种类型病毒性肝炎、血吸虫感染、长期大量饮酒等导致肝硬化，门静脉血回流入肝脏受阻，在一定程度上造成门静脉系统压力增高，最终导致一系列不良后果，直至需要手术治疗。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)2、 门静脉高压症的主要治疗目的是什么？门静脉高压症不是单一脏器的一个独立的疾病，而是涉及多器官、系统的一组临床综合症，机理复杂，病因和整个疾病的发展、演变过程还不完全清楚，主要并发症有脾大脾功能亢进、食道胃底静脉曲张及破裂出血、腹水等，其中食道胃底曲张静脉引起的上消化道出血是门静脉高压症严重并发症，也是门静脉高压症病人主要的死亡原因。因此，脾大脾亢及食道胃底静脉曲张及破裂出血是门静脉高压症的主要治疗目的。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)3、门静脉高压症的主要治疗方法有哪些？ 门静脉高压症的治疗方法多种多样，如脾切除、脾大部分切除、脾动脉结扎、脾脏射频消融、脾栓塞等治疗脾大脾亢；内镜下套扎或硬化剂注射、介入（TIPSS）、分流、断流、联合手术等治疗食道胃底静脉曲张及破例出血；肝脏移植可较为彻底地治疗晚期肝硬化合并门静脉高压症。由于各种治疗的疗效及预后影响因素较多，门静脉高压症的治疗需要根据患者的病情选择有针对性的个体化治疗方案，以提高疗效，减少并发症，改善生活质量，延长患者生命。(解放军302医院肝胆外科 李志伟主任医师)4、什么是门静脉？门静脉由接受来自胃、肠、脾、胰血液回流的肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，正常成人门静脉主干长约7～8cm，内径1.0～1.4cm，在门静脉高压、门静脉血液汇流受阻时，门静脉内径可扩张，但在合并门静脉血栓形成后，门静脉内径缩窄变细，甚至形成门静脉海绵样变。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)5、门静脉在肝内如何分布？ 门静脉主干大部分在肝十二指肠韧带近肝门处肝外分成左、右支，部分在肝门近肝实质或在肝实质内分支，左支细长，分出1～5支至尾状叶左半及肝左内叶支、左外叶支；右支粗短直接进入肝右叶，进一步分出1～3支供应尾状叶右半的细支及右前、右后支。肝癌可侵犯这些肝内门静脉分支进而引起肝内外广泛转移，因此，肝癌切除主张按肝内血管分布行规则性肝段或肝叶切除。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)6、正常门静脉直径多粗，压力多大？正常成人门静脉主干长约7～8cm，内径1.0～1.4cm。正常门静脉压力13～24cmH2O，平均18cmH2O，一般当压力超过25 cmH2O时则称为门静脉高压症。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)7、正常门静脉血流有何特点？ 门静脉血液回流阻力很低，约为肝动脉血流阻力的1/40～1/100。门静脉血流速度为20cm/s，仅为一般动脉血流速度的1/10。门静脉压力为肝动脉压力的1/8～1/10。门静脉和肝动脉压力经过肝小叶内肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后得到平衡，肝窦的压力正常仅为3～5cmH2O，低于门静脉压力，高于下腔静脉压力，由此，门静脉血才可经过肝窦、肝小叶中央静脉、肝静脉，回流入下腔静脉。门静脉系统阻力低、流量大、压力低、流速慢有重要的生理意义，可保证从胃肠道吸收并回流的富含营养物质和毒素的血液顺利入肝并在肝内进行充分的物质交换、代谢和解毒。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)8、肝硬化时门静脉压力为什么会增高？ 在肝硬化门静脉血液回流阻力增加时，导致门静脉血液回流缓慢、流量减少、压力升高，且肝硬化时往往形成肝内动静脉短路开放，高压的肝动脉血直接汇入压力较低的门静脉，门静脉压力进一步增高。另外，肝硬化病人肝脏功能损害，一些血管活性物质代谢障碍，引起水钠储留、。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)9、门静脉压力增高有什么不良后果？ 门静脉高压症时，门静脉压力可升高至30～50cmH2O，可能引起食道胃底静脉曲张及破裂出血；可通过门体交通支引起门静脉系统血液绕过肝脏直接分流到体循环，引起肝性脑病；还可引起顽固性腹水等。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)10、肝硬化后门静脉血流有何改变？ 正常人全肝血流量每分钟为1500ml，其中门静脉血占60%～80%，平均75%，门静脉血流量每分钟约为1100ml；肝动脉血占全肝血流量的20%～40%，平均25%，肝动脉血流量每分钟约为350ml。由于动脉的压力大，含氧量高，门静脉和肝动脉对肝脏的供氧量基本相等，各占50%。正常脾静脉血约占门静脉血流量的20%，在门静脉高压症脾脏淤血肿大时，脾静脉血可占门静脉血流总量的60%以上，由于存在广泛的门-体侧支循环，门静脉的入肝血流量并不一定增加，甚至减少，此时肝动脉入肝血流可代偿性增加，但常不足以补偿门静脉血流的减少，其结果是总的入肝血流量减少。极少数肝硬变非常严重者，门静脉血完全不进入肝脏，而经侧支分流，并且肝动脉流入肝脏的部分血液经门静脉逆流，甚至门静脉反而成为流出道。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)11、肝硬化门静脉高压症时肝外门静脉有何改变？门静脉在入肝前，由腹内脏器毛细血管网逐级回流，最后经肠系膜上、肠系膜下、胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃后、胃短、胆囊静脉、附脐静脉、脾静脉等汇合成，而膈肌、前腹壁、后腹壁、侧腹壁、盆底血液则回流入体循环。在腹内脏器胃、肠、脾、胰等与膈肌、腹壁、盆壁相联系固定之处，必然存在门体循环系统静脉交通支，正常时这些交通支不开放、部分开放或交替开放，在门静脉高压症时这些交通支大量开放并形成新的交通支，具体来说，形成食道胃底、脐周、直肠下、腹膜后、肝裸区等部位门体静脉交通支开放并形成新的交通支，甚至出现静脉曲张及破裂出血。在门静脉高压症时还有脐旁静脉、直肠上静脉、腹膜后Retzius静脉丛、胃肠道异位曲张静脉参与汇合入门静脉。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)12、肝硬化门静脉高压症时肝内门静脉有何改变？ 门静脉在入肝后，逐级分支为小叶下静脉、汇管区小叶间静脉，进一步分支直至肝窦。肝窦血液经小叶中央静脉逐级回流入肝静脉、下腔静脉、心脏。正常情况下，有极少数门静脉小分支与肝小叶中央静脉相交通，基本上无流通，但在肝硬变时这些交通支大量开放，并有新的交通支形成。肝动脉逐级分支进入肝窦与门静脉血液汇合，肝动脉和门静脉血到肝窦后压力得到平衡。肝动脉在汇合前，也有细小的分支与门静脉分支相通，正常时不开放，但在门静脉高压症时这些交通支大量开放，并形成新的交通支，这些交通支形成异常的或称为病理性门体侧支循环，包括：①门静脉-肝静脉分流；②肝动脉-门静脉分流；③肝动脉-肝静脉分流。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)13、门静脉系统有何特点？ 门静脉系统具有以下五个特点：（1）门静脉入肝前后两端都是毛细血管网：一端为腹内脏器毛细血管网，一端为肝血窦。正常门静脉压力低，回流阻力小，流速慢，流量大。门静脉的回流血量受门静脉阻力影响较大。（2）门静脉系统没有静脉瓣膜：肝硬化导致门静脉压力的增高是机体的一种代偿机制，可增加门静脉的入肝血流，但由于门静脉没有瓣膜，在门静脉高压时就出现自发性门体分流甚至门静脉血液倒流，分流或倒流的结果缓解了门静脉压力的过度增高，门静脉的压力一般不会超过50cmH2O，但却促进了门体广泛的交通支、门脉高压性胃病、脾大脾亢等的形成。（3）门体静脉之间有广泛的交通支：在任何回流入门静脉系统的腹内脏器与回流到体循环系统的膈肌、盆腹壁及后腹膜相联系固定之处，均可出现广泛的门体循环交通支，临床常见的门体交通支主要有以下五处。① 食管胃底下段：门静脉系胃冠状静脉、胃短静脉与腔静脉系食管静脉、奇静脉吻合，回流入上腔静脉。门静脉高压症时引起食道胃底静脉曲张甚至破裂出血。② 直肠下段和肛管：门静脉系直肠上静脉与腔静脉系直肠下静脉、肛管静脉吻合，回流入下腔静脉。门静脉高压症时此处的静脉扩张形成痔的机会增加。③ 前腹壁：门静脉系脐静脉与腔静脉系腹壁上、下深静脉吻合，分别回流入上、下腔静脉。门静脉高压症时脐周浅静脉扩张屈曲似“海蛇头”状，有时可触及震颤和听到静脉杂音，称之为克－鲍综合征（Cruveilhier-Baumgarten syndrome）。④ 腹膜后：肝脏裸区、胰腺、十二指肠、升结肠、降结肠、门静脉系肠系膜上、下静脉的小属支与腹后壁的上、下腔静脉系的下位肋间后静脉、膈下静脉、腰静脉、肾静脉、精索内静脉的小属支吻合，称Retzius静脉丛。门静脉高压症时可形成广泛的腹膜后交通支，甚至形成胃肾分流、脾肾分流、胃肠道其他部位的异位静脉曲张，有时也会引起血管破裂出血。⑤ 脊柱静脉丛：肠系膜上、下静脉和脾静脉的小属支，与注入上、下腔静脉系的肋间后静脉、锥静脉、腰静脉相吻合。这些交通支在肠系膜静脉形成血栓后有利于肠道血液回流。（4）门静脉系统与腔静脉系统压力差大：正常门静脉压力13～24 cmH2O（1kPa=10.2cmH2O）之间，平均18 cmH2O；正常情况下腔静脉压力5～8 cmH2O之间，二者之间压力差达8～11 cmH2O，门静脉高压压力差可增大至26～42 cmH2O之间。门-体静脉之间压力差大，导致门-体静脉之间容易形成交通支，甚至进展至静脉曲张及破裂出血。（5）门静脉系统血液含有丰富的营养物质，且门静脉系统回流属支有功能分区,肠区及脾胃区：脾胃区收集脾脏、食管下段、胃中上2/3区域血流回流，为门静脉 “内脏小循环系”，也称左区；肠区收集下段胃、十二指肠、小肠、结肠血液回流，为门静脉 “内脏大循环系”，也称右区。脾胃区静脉压力高于肠区，且引起出血的交通支主要在脾胃区，富含肠道吸收来的养料和毒素主要在肠区，这是选择性分流脾胃区血流的理论基础。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)14、门静脉高压症侧支循环形成后有何不良后果？ 在门静脉高压症时，门静脉血回流入肝脏受阻，部分门静脉血液即绕过肝脏，经侧支血管直接回流入体循环系统，造成四个方面的不良后果：1、门静脉向肝供血减少，肝脏功能受损；2、富含毒素的门静脉血液不经肝脏解毒，直接入体循环，诱发肝性脑病；3、门体交通支形成，特别是食道胃底形成曲张静脉甚至破裂出血，引起呕血、黑便，甚至危及生命；4、脾脏淤血肿大，脾脏功能亢进，外周血白血病、血小板显著减少。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)15、门静脉高压症有何病因？任何引起腹内脏器血液经门静脉、肝窦、肝静脉、下腔静脉汇入心脏的通路上发生静脉回流受阻或血流量异常增加的因素，均可成为门静脉高压症发生的病因。在我国门静脉高压症病人中90%以上由肝脏疾病引起，其中肝硬变最为常见。(解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)16、门静脉高压症如何分类？ 一般按引起门静脉高压症的病因结合病变部位，将门静脉高压症分为四大类：肝前型 主要包括门静脉纤维化、门静脉血栓形成及闭塞、脾动静脉瘘、脾毛细血管瘤等，在小儿，肝前型主要为先天性畸形，如门静脉主干闭锁、狭窄或海绵样变性等。此型发病率在门静脉高压症中不足5%。这类病人肝脏功能受损较轻，门静脉压力增高引起的脾大脾亢显著，脾脏切除治疗效果好。肝内型 肝内型在我国最常见，约占95%以上。肝内型门静脉高压症根据肝内门静脉血流受阻的部位又可分为窦前、窦性、窦后三种。窦前性主要包括血吸虫性肝硬化及原发性胆汁性肝硬化引起的门静脉高压症。血吸虫性肝硬化时虫卵引起汇管区门静脉小分支栓塞、内膜炎及周围纤维化，门静脉回流受阻，门静脉压力增高，表现为脾大脾亢等，肝脏功能受损较轻，手术治疗效果好；原发性胆汁性肝硬化为自身免疫性肝内小胆管病变，胆管长期梗阻，胆汁淤积，晚期其病理改变与窦性和窦后相似。窦性再我国主要包括各种病毒性肝炎、酒精性肝炎等所致肝硬化门静脉高压症，肝脏形态结构破坏严重，肝小叶内纤维组织增生、肝细胞结节状再生、肝窦变窄或闭塞、汇管区动静脉交通支开放、肝血液及淋巴回流受阻，压力增高，肝脏功能严重受损，常规手术治疗远期效果差，必要时可行肝脏移植术根治。窦后性主要是肝小静脉闭塞症，无有效治疗办法，肝脏功能严重受损、肝脏功能失代偿时可考虑肝脏移植术根治。肝后型 主要是因为肝静脉流出道发生梗阻性病变或回流障碍，可分为两大类：①Budd-Chiari综合症：包括各种原因所致的肝静脉或肝静脉开口以上的下腔静脉梗阻性病变，保守治疗效果差，介入或手术治疗效果好；②心脏原因所致肝静脉血液回流障碍：如缩窄性心包炎、心功能衰竭等，保肝治疗无效。特发型 临床上有些门静脉高压症病人，既无肝内又无肝外门静脉梗阻，而患者有脾大、食道胃底静脉曲张等表现，人们把这一类型的门静脉高压症称为特发性门静脉高压症，实际是一些原因不明性肝硬化引起的门静脉高压症，如原因不明性巨脾导致的门静脉高压症，内脏动静脉瘘引起门静脉血流量异常增高所致门静脉高压症也属于此类型。实际上，即使再正常的肝脏，入肝血流的控制机制亦不十分清楚，在肝硬化时，随着病情的发展，肝内血管床受累的范围和程度也在加重，多种病理改变可在同一病人同时存在，也可在不同病人病变程度轻重不同，因此，以上门静脉高压症的分类不是截然分开、互不相干的。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)17、门静脉高压症是如何发生的？ 门静脉系统解剖复杂，其血流受很多因素影响，但总体来讲，门静脉系统的血流动力学仍然遵守流体动力学的基本规律。根据欧姆（Ohm）定律，P=Q×R，门静脉压力（P）与门静脉血流量（Q）和门静脉阻力（R）成正比，由于门静脉压力受下腔静脉压力（P0）影响较大，故P=Q×R+P0 ，R=8ηl/πr4，r为门静脉半径。由此看出，任何引起门静脉系统血流阻力增加或血流量增加的因素，均可引起门静脉压力增高，特别值得一提的是，门静脉系统血管管径的微小变化，即可引起门静脉系统阻力的显著变化，进而引起门静脉血流量和门静脉压力的显著变化，这就是门静脉高压形成的两个基本理论：后向血流机制（backward theory） 门静脉系统血流阻力增加导致门静脉系统压力增高。门静脉血流阻力增高可发生于肝前、肝内及肝后门静脉系统阻塞。肝前门静脉阻塞见于门静脉狭窄、闭塞、血栓形成、门静脉海绵样变、门静脉主干受压（肿瘤、炎症、肿大淋巴结）等所致。肝内窦前门静脉系统阻塞可见于血吸虫性肝硬化，肝内窦性和窦后门静脉阻塞见于各种类型病毒性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、先天性肝纤维化等。肝后型门静脉阻塞见于Budd-Chiari综合症、缩窄性心包炎、心功能衰竭等。这些病因共同的病理改变是，门静脉血液回流通路机械性受阻，直接导致门静脉压力增高，继而引起一系列相关的临床表现。门静脉回流受阻是门静脉高压发生的主要原因，但临床上可见到门静脉系统无明显梗阻，如存在动静脉瘘的病人，却发生门静脉高压症；门静脉系统有明确梗阻，如结扎动物门静脉，却不发生门静脉高压症；还可见到肝脏没有广泛纤维化及结节形成，也存在门静脉高压，说明门静脉高压症的发生原因不仅仅是门静脉回流受阻单一因素造成。前向血流机制（forward theory） 内脏高动力循环引起门静脉血流量增加导致门静脉系统压力增高。内脏血流指门静脉属支与肝动脉血流之和。正常情况下内脏血流与肝血流相近，在门静脉高压症是内脏血流等于肝脏血流与侧支循环血流之和，因此，门静脉血流量增加，不等于入肝血流量增加，在门静脉高压症门静脉血流增加的同时，往往侧支循环增加，入肝血流反而减少，引起肝脏功能受损及门体交通支形成及扩张，但门静脉的压力不因侧支循环的形成而降低。缩窄大鼠门静脉，侧支循环广泛形成，分流了几乎全部的门静脉血流，门静脉压力仍然维持在较高水平，其压力的持久升高不能以门静脉阻力的增高解释，实际维持其压力增高的主要因素是门静脉系统的血流量增加，也就是内脏高动力循环。内脏高动力循环的发生机制主要是，肝硬化门静脉高压症时内脏器官广泛的血管床扩张、动静脉短路形成及开放、内脏器官毛细血管改建及新生、血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低、血管平滑肌对舒血管物质的反应性增加、内源性舒血管物质增加、内源性缩血管物质减少等。在门静脉高压症时参与血管舒张的血管活性物质有：NO、PGI2、CO、VIP、P物质、TNF-a、IL-6等，这些物质增加的机制还没有完全清楚，但与肝硬化时肝脏功能受损释放或不能灭活某些细胞因子、内毒素、激素等有关。内脏器官广泛血管床扩张，有效循环血量下降，代偿性引起循环血量增加，门静脉系统血流量增加，门静脉压力增高。内脏器官血管床改变及高动力循环同样是肝肾综合症、肝肺综合症、肝性脑病、腹水感染发生的基础。目前认为，这两种机制在门静脉高压症的发生过程中同时存在。门静脉阻力增加引起门静脉回流受阻的前向性机制是门静脉压力增高的始动因素，内脏及全身高动力循环是维持门静脉在持续高压状态的主要因素，Benoit通过门静脉高压的输血模型预测出，在门静脉高压形成过程中，前向性机制（内脏血流增加）占40％，后向性机制（门静脉阻力增加）的作用占60％。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)18、门静脉高压症临床表现门静脉高压症多见于成年男子，发展缓慢，在我国，90％以上门静脉高压症病人的病因为肝硬化，北方主要为肝炎后肝硬化，南方主要为血吸虫性肝硬化。各种原因所致肝硬化均可引起门静脉高压症，病因不同，病理改变有所不同，临床表现多种多样，可归纳为以下四个方面的症状和体征：（一）肝脏功能受损：表现为面色晦暗、乏力、食欲减退、蜘蛛痣、肝掌、睾丸萎缩、男性乳房发育、皮肤巩膜黄染、转氨酶升高、低蛋白血症、凝血机制较差、鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜瘀点瘀斑、组织水肿、腹水等。部分病人肋下可触及坚硬而表面不平整的肝脏边缘。酒精性肝硬化和肝炎肝硬化引起的肝脏功能受损较重，血吸虫性肝硬化引起的肝脏功能受损较轻。消化道出血后可引起或加剧腹水的形成，有些“顽固性腹水”甚难消退。（二）门静脉压力增高：所有门静脉高压症病人均有不同程度脾脏肿大、脾脏功能亢进引起外周血红细胞、白细胞和血小板减少、贫血，严重者可伴有门体静脉交通支形成、开放及破裂出血引起呕血、黑变、腹壁静脉曲张等。约25％的病人在第一次大出血时即因失血性休克或肝脏功能衰竭死亡；部分病人出血虽止，但常常在短期内复发出血；在第一次出血后1～2年内，约半数病人可再次大出血，且肝脏功能恶化，死亡率大大增加。（三）肝炎肝硬化基础上肝脏再生结节癌变：肝炎肝硬化基础上发生的门静脉高压症病人，尤其是大结节性肝硬化病人，肝癌的发生率较高，给治疗带来较大困难，预后较差。（四）肝外表现：肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合症、免疫力低下继发性腹水感染等。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)19、肝硬化病人血常规和骨髓象有何表现？肝硬化病人常常伴有不同程度的脾功能亢进，早期外周血象及骨髓象正常或接近正常，随肝脏功能受损及脾脏淤血肿大，外周血三系均减少，尤以白细胞和血小板减少明显，外周血白细胞可低于2000个/mm3（2×109/L），血小板可低于50000个/mm3（50×109/L） ；骨髓象一般呈造血增生活跃，酒精中毒或乙型肝炎病毒可引起骨髓抑制。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)20、肝硬化病人肝脏功能检查有何表现？肝脏功能：①ALT及AST：反映肝脏实质细胞的损伤，尤其升高至正常的3倍以上，即提示有肝实质细胞的变性坏死，高至正常5倍者为明显升高。常见于慢性活动性肝炎及酒精性肝炎等，它不反映肝脏的储备功能；②胆红素：肝脏对血清胆红素的代谢有很大的储备功能，正常肝脏能处理高出生理状况下20倍胆红素的能力，如果血清胆红素升高达正常值3倍以上，即提示肝脏功能严重受损，手术的风险及死亡率大大增加；③胆碱酯酶（CHE）及胆固醇：主要由肝脏合成，其检查结果低于正常值，往往反映肝脏合成功能严重受损，提示肝脏代偿功能不良，对手术的耐受性差，预后不良；胆碱酯酶半衰期10天，能较敏感地反映肝脏合成功能。④血糖：肝脏功能受损时，糖耐量降低，血糖可升高；⑤血清白蛋白：反映肝脏的合成及储备功能，低蛋白血症提示长期慢性肝病、肝脏储备功能差，预后不良，但半衰期长达20天，不能及时反映肝脏的合成功能；前清蛋白半衰期1.9天，能较为敏感地反映肝脏的合成功能。在肝病自然病程中血清白蛋白低于35g/L者预后不良；⑥谷氨酰转肽酶 ( γ-GT )及碱性磷酸酶(ALP)：轻度升高是非特异性的，如显著升高则提示肝内胆汁淤积、肝外胆管梗阻或肝癌，慢性胆汁淤积性肝硬化预后不良。γ-GT在慢性肝病中较AST、ALT、ALP敏感，升高时提示病变仍在活动。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)21、肝硬化病人肾脏功能有何表现？ 肾脏功能：严重肝病可引起功能性肾功能损害。定期检查血清尿素氮、肌酐、电解质、酸碱平衡，防止并发症发生。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)22、肝硬化病人凝血功能有何变化？ 凝血酶原时间：是反映近期肝脏合成及储备功能较为敏感的指标，如超过正常4～6秒，提示肝脏功能损害明显，预后不良(解放军302医院肝胆外科 李志伟主任医师)23、肝硬化病人电解质有何表现？ 肝硬化病人常见的电解质紊乱是低钠血症、低钾血症及代谢性碱中毒。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)24、肝硬化病人甲胎蛋白有何改变？ 肝病患者甲胎蛋白升高有两种情况，一是慢性活动性肝病肝细胞再生时，二是肝硬化基础上发生肝癌。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)25、肝硬化病人免疫功能有何改变？ 肝炎肝硬化后肝脏免疫功能低下。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)26、肝硬化病人血糖有何变化？ 肝硬化病人常合并肝源性糖尿病，血糖、尿糖高，糖耐量降低。定期检查及合理控制血糖。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)27、肝硬化病人自身抗体有何变化？ 抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASM）、抗线粒体抗体（AMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1、2型）等，有利于肝硬化病因的鉴别诊断。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)28、肝硬化病人腹水有何特点？ 有腹水者常规腹腔穿刺检查，既有利于鉴别诊断，又有利于早期发现早期治疗腹腔感染。肝硬化腹水感染很少出现典型的腹膜刺激症状及高热等，容易误诊误治。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)29、肝硬化病人病毒学检查有何特点？ 对乙、丙、丁、戊等型肝炎病毒标志物进行检测，不仅有助于病因诊断，还可判断肝炎病毒是否处于病毒复制期，结合肝脏功能检验指标，决定是否需要抗病毒治疗。抗病毒治疗对稳定病情、延缓病变进一步发展及防止癌变有重要意义。(解放军302医院肝胆外科 李志伟主任医师)30、 肝硬化病人超声检查有何特点？B超：观察肝脏的形态、大小、肝实质有无硬化结节甚至癌变等；腹水量判断；测定门静脉及属支门静脉有无狭窄、增宽、血栓、海绵样变、受压等。正常门静脉主干内径一般为10.6～1.0cm，最大可达1.5cm。 门静脉高压症时门静脉主干内径常大于1.3cm，当门静脉主干内径≥1.5cm时可作为门静脉高压症诊断的有力依据；超声还可对病人病情预测或对术后病人进行随访监测，当门静脉直径＜1.5cm时，出血率仅22％；当门静脉直径≥1.8cm时，出血率达53％，且大部分出血中重度静脉曲张。超声检查方法无创，简单易行，价格低廉，可重复进行。多普勒（Doppler）超声：可测定门静脉血流方向、血流速度、血流量。通过对肝静脉及下腔静脉的观察，部分病人可初步诊断或排除Budd-Chiari综合症等；正常门静脉血流速度为20cm/s，血流量为1100ml/min；晚期肝硬化门静脉向肝血流减少甚至门静脉血液可倒流。内镜超声（endoscopic ultrasonography, EUS）：在门静脉高压症的常规诊治中并无必要，但对门静脉高压性胃病的确诊、内镜治疗效果的随访及食道胃壁肿瘤的诊断有意义。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)31、肝硬化病人CT/MRI有何表现？增强扫描可显示：①肝脏形态、大小、有无合并肿瘤、测定肝脏体积。肝硬化时肝叶比例失调、肝裂增宽、肝脏萎缩变小、表面呈结节状。②脾大。正常人脾脏长12cm，宽7cm，厚3～4cm，一般长不超过15cm，在CT层面上不超过5个肋单元。脾厚不超过4cm。③腹水。CT对有无腹水及腹水的量及变化的检测较为敏感。④螺旋CT门静脉系统血管三维成像（CT-AP）或MR三维成像门静脉造影（MR－PV），可清晰显示门静脉有无血栓、门静脉系统血管及侧支血管情况，如食道胃底曲张静脉、脾肾分流、胃肾分流、腹膜后侧支、附脐静脉开放、异位曲张静脉等，可预测出血的风险和监测手术后效果、曲张静脉复发情况，尤其对术后再出血病人出血原因的鉴别诊断有很大帮助。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)32、如何进行门静脉造影检查?门静脉造影分二类：① 直接门静脉造影 将造影剂直接注入门静脉或其分支内使其显影，如经皮肝穿刺门静脉造影、经脾穿刺门静脉造影、经颈静脉肝内门静脉穿刺造影、术中门静脉造影等，这类造影难度大、风险大、创伤大，已较少用。② 间接门静脉造影 将造影经导管注入腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉，经过血液循环使门静脉显影，又称动脉性门静脉造影，难度不大、风险小，但有创伤、费用高，也已少用，目前基本被多普勒超声等无创检查手段代替。特殊情况下需鉴别肝静脉及下腔静脉血管性疾病时也有必要，或需要同时行门静脉插管溶栓时采用。肝硬化门静脉造影显示：肝内门静脉小分支不规则、变细、扭曲、粗细不均，肝内许多小分支不充盈，肝脏表面血管减少，整个肝内门静脉分支呈枯树枝状，肝实质显影差。肝动脉显示：肝动脉代偿性扩张，显示动脉干增粗、延长、末梢血管密度增加，肝内动脉小分支呈螺旋征和双轨征，并延伸至肝脏边缘；如肝脏显著萎缩变小、肝动脉没有增粗、肝内动脉分支过度弯曲、肝脏边缘血管密度过稀，则反映肝脏动脉代偿低下，预后不良。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)33、如何测定门静脉压力?可经皮穿刺、经脐静脉插管肝门静测压，但风险大，一般无此必要；经内镜食道曲张静脉压力测定适应症窄，且不准确。由于门静脉压力受腹压及中心静脉压力影响较大，故一般所说门静脉压力是指门静脉与下腔静脉压力差。现常常以肝静脉楔入压与下腔静脉压力差（Hepatic Vemous Pressure Gradient ,HVPG）来表示，因为肝静脉楔压与下腔静脉压力可以通过穿刺颈静脉很容易测得，且穿刺风险小、成功率高。正常人此压力在5mmHg左右。一般认为HVPG＞10 mmHg才出现食道胃底静脉曲张和腹水， HVPG＞12 mmHg才会发生曲张静脉破裂出血[2]。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)34、门静脉高压症病人钡餐检查结果如何?正常食管钡餐检查，其管径一般自上而下略见增宽，其行径为自然弯曲，管腔边缘光滑，管壁柔软。右前斜位示食管前壁可见3个压迹：①主动脉压迹，约相当于胸4至胸5水平一半月形弧形压迹。②左主支气管压迹，一般在其前方可看到含气透光的斜位支气管影。③左心房压迹，位于食管中、下段。气钡双重对比表现为：食管充气扩张，粘膜面均匀涂钡，显示连续的内腔壁线，粘膜皱襞被展平而不显现，偶可见细微的横行皱襞，右前斜位仍可见到3个压迹。食管胃底钡餐检查结果，按照静脉曲张的范围和食管蠕动功能分为轻、中、重三度。①轻度：曲张静脉局限于食管下段，表现为粘膜皱襞增宽、迂曲、边缘不平整。②中度：静脉曲张范围超过下段，累及中段。静脉增粗迂曲凸向管腔，正常平行的粘膜皱襞消失，代之以纵行粗大的结节柱条状进一步表现为串珠或蚯蚓状充盈缺损，食管边缘凹凸不平，食管收缩欠佳，排空稍延迟。③重度：静脉曲张扩张到中、上段，甚至食管全长。严重的曲张静脉占据食管壁，并使肌层压迫而退变，食管明显扩张，不易收缩，腔内见形态不一的圆形、环状或条状充盈缺损，缺损相互衔接如虫蚀样影像。管壁松驰，蠕动明显减弱，排空延迟，严重时如部分梗阻状，但管壁仍可见蠕动并可扩张。胃底静脉曲张的表现：胃底表现为串珠样充盈缺损，严重者似分叶状软组织影，但其形态可变，胃壁无浸润。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)35、门静脉高压症病人内镜检查有何表现?内镜下曲张静脉的概念是，少量注气使食管松弛，消除正常粘膜皱襞后仍可见明显的静脉。静脉曲张很少是独立的一支，通常3－4支同时存在。90％以上的食管静脉曲张发生在食管胃交接处，随门静脉高压症的发展，静脉曲张逐渐食管上部发展，直径逐渐增大，曲张静脉表面可呈红色、糜烂、甚至破裂出血。曲张静脉壁上附着血块或白色纤维素栓子，是出血停止后不久的标志。一般临床上根据食管胃底静脉曲张的范围、形态及血管内径等将食管胃底静脉曲张的程度分为三度：轻度：曲张静脉局限于贲门周围及食管下段，呈蛇行扩张，直径＜3mm。中度：曲张静脉范围达到食管中段，呈扭曲的结节状隆起，直径3～6mm。重度：曲张静脉范围延伸至食管上段，呈明显的结节状隆起以至阻塞部分食管腔，直径＞6mm。食管静脉曲张直径粗、范围广、管壁薄、伴有糜烂和红色征者，出血的机会增加。内镜下胃静脉曲张往往伴有食管静脉曲张，少数不伴有食管静脉曲张者称孤立性胃静脉曲张。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)36、门静脉高压症病人肝穿刺活检有何表现?肝活检是确诊肝硬化的金标准，可帮助确定肝硬化的病因、肝硬化的组织学分型、炎症分级、纤维化分期，还可鉴别肝脏结节性病变的性质，从而判断疾病的严重程度，有利于确定下一步治疗方案。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)37、门静脉高压症的诊断和鉴别诊断根据肝炎或血吸虫病史，结合脾大、脾脏功能亢进、呕血、黑便、腹水、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、肝脏功能异常等症状和体征，门静脉高压症的诊断不难，但没有明确肝病史的患者首次发生消化道大出血，需与以下常见引起上消化道出血的疾病鉴别：（1） 胃、十二指肠溃疡患者往往有占上消化道出血的40％～50％，其中3/4由十二指肠溃疡引起。溃疡基底部慢性炎症、纤维组织增生形成疤痕，小静脉闭塞，小动脉不易闭塞，且疤痕组织缺乏收缩性，出血速度快、量多、不易自止，三腔管压迫无效，常规手术治疗，但有条件的情况下可行内镜急症止血或介入治疗止血。（2） 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎应激行溃疡的病因和发病机制未完全阐明，往往有一定诱因，可能与某些药物、严重感染、创伤、烧伤、休克等有关，在这些应激状态下，胃粘膜血管痉挛收缩，血流减少，粘膜下动静脉短路开放，粘膜缺血缺氧加重，粘膜上皮损害，发生糜烂、出血。急症胃镜检查可确诊，一般经保守治疗可止血，严重者需行全胃切除，预后不良。（3） 胃癌早期无症状，亦可有上腹部不适、反酸、嗳气等非特异性消化不良症状。中晚期可出现乏力、消瘦、呕血、黑便、腹痛、甚至腹水等，有时可摸到腹部肿块、左锁骨上或左腋下淋巴结肿大。上消化道造影或胃镜可确诊。（4） 胆道出血肝脏内局限性感染、肝癌、肝血管瘤、肝外伤、胆管癌等均有可能引起胆道出血。胆道出血常伴有不同程度的上腹部疼痛及黄疸等，可与门静脉高压症引起的上消化道出血鉴别。（5） 食管贲门粘膜撕裂综合症多由腹内压力或胃内压骤然升高，如妊娠呕吐、内镜检查等引起的剧烈呕吐所致，是食管下端和贲门连接处的粘膜纵行裂伤，并发上消化道出血，一般出血量少，可自止。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)38、 肝硬化门静脉高压症的病人发生消化道出血的机会有多大?一般认为，失代偿期肝硬化患者中大约有60%会发生静脉曲张，代偿期肝硬化患者中只有30%发生静脉曲张。伴有静脉曲张者约30%-50%会发生消化道出血，但经胃镜、钡餐、CT或MRI检查显示有重度静脉曲张者，每年平均有20%-30%会发生出血，尤其曲张静脉直径在5mm以上，并伴有红色征者，出血的风险更大。肝硬化门静脉高压症病人首次出血的死亡率可达30%-50%，一旦出血，5天内早期再出血的几率达40% ，半年内出血的机会达50%，一年内出血的机会75%，2年内出血的机会几乎达到100%[3]。而且，每次出血都会不同程度地加重肝脏功能的损害，甚至肝脏功能衰竭，失去进一步治疗的机会。上消化道出血是肝硬化门静脉高压症患者主要死亡原因。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)39、对门静脉高压症患者手术的主要目的是什么？ 对门静脉高压症患者的主要治疗目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。40、门静脉高压症患者主要治疗方法有哪些？ 防治肝硬化门静脉高压症引起消化道出血的措施主要有药物、内镜、三腔管、介入（TIPSS）、常规手术及肝脏移植等六项措施，临床上根据病情单独或联合应用这些措施，力争提高消化道出血的救治疗效、减少并发症发生并提高患者生活质量。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)41、门静脉高压症药物治疗的机理是什么？根据血流动力学规律，门静脉系统血管管径的微小变化，即可引起门静脉系统阻力的显著变化，进而引起门静脉血流量和门静脉压力的显著变化。通过药物治疗使内脏血管收缩，降低门静脉血流量，或使肝内血管舒张，降低门静脉血液回流阻力，均可以使门脉压力下降。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)42、门静脉高压症药物治疗的具体措施有哪些？ （1）曲张静脉破裂出血的预防用药：心得安及硝酸酯类药物心得安 为非选择性-受体阻滞剂，通过阻滞-肾上腺素受体使心率减慢，心搏出量减少，内脏血供减少；还可使内脏血管反射性收缩，从而降低门静脉压力。动物实验提示[4]，心得安不能预防食管静脉曲张的形成，也不能防止静脉曲张的进一步发展。临床上，心得安对具有高危出血风险的未出血静脉曲张患者似有预防首次出血的疗效，对出血停止后再出血的预防有肯定的疗效，是目前预防再出血的首选药物。但应用心得安需要逐渐加量，直至降低基础心率的25%或心率低于55次/分。一旦用药，需长期服药，停药后仍有再出血的危险。另外有部分病人不能耐受及坚持用药，如哮喘或胰岛素依赖型糖尿病病人。因此，-受体阻滞剂的应用仅限于有条件由医生密切监测及顺应性较好的病人。硝酸酯类药物 单硝酸异山梨醇酯可引起部分内脏血管收缩，降低门脉血流量，使门静脉压力降低；持续低剂量还会使肝静脉压力梯度降低，而不减少肝内血流量，使门静脉血管阻力降低。这类药物的缺点是其扩张血管效应不仅作用于肝脏循环而且影响体循环，可引起血压下降，并激活内源性血管活性系统,导致水钠潴留。硝酸酯类药物一般不单独用于未出血患者的预防用药，与非选择性-受体阻滞剂合用降低门脉压力的作用优于单独使用，并能减少副作用，可作为预防首次出血及再出血的措施。-受体阻滞剂心得安与扩血管药物单硝酸异山梨酯（ISMN）联合应用预防首次静脉曲张破裂出血。前者引起内脏血管收缩，回心血量减少，心率减慢；后者是一种静脉扩张剂，降低门-体交通支阻力，从而降低门静脉的压力，二者在降低门静脉压力方面有协同作用。（2）曲张静脉破裂出血的治疗用药：垂体后叶素或特立加压素、生长抑素及类似物垂体后叶素或特立加压素 半衰期短，主要引起内脏血管强烈收缩，门静脉回流量减少、压力降低。垂体后叶素（vasopressin,VP）20u加入200ml生理盐水（或）中20分钟滴完，以后每4小时重复一次；或20～40u在24小时内维持滴注；或0.2～0.4u/mL/min 24小时维持。垂体后叶素可引起高血压、心动过缓及冠状动脉和肝动脉收缩，还可诱发肝昏迷。加用硝酸甘油可减少垂体后叶素对心血管系统的副作用，且对曲张静脉破裂出血的控制更为有效。硝酸甘油100～200ug/min静脉滴注，或舌下含服。三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin,商品名可利新)半衰期长，可持久降低门静脉压力，副作用少，疗效优于垂体加压素。生长抑素及类似物 生长抑素有选择性减少内脏血流量的作用，可使门静脉及食管胃底曲张静脉血流量减少，对心搏量及血压无明显影响。生长抑素十四肽衍生物如施他宁(stilamin)，半衰期短，仅2～4min，必须持续给药，首次剂量静脉推注250ug,然后以250ug/h持续静脉滴注连续2~4天，冲击注射比持续给药能更明显地降低门静脉压力。生长抑素类八肽衍生物如奥曲肽（octreotide, sandostatin善得定）,半衰期较长，约90~120min，剂量0.1mg静脉推注，后以25～50ug/h静脉维持给药，出血停止后逐渐减量及停用。止血药物是发生曲张静脉破裂出血后恢复循环血量的同时首先采取的措施，并可使50%以上的出血得到暂时控制。在病情允许的条件下，积极进行内镜诊治，不但能明确出血的原因和部位，同时还可对出血的部位直接止血。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)43、门静脉高压症内镜治疗的效果如何？内镜检查是目前诊断静脉曲张的金标准。对于首次胃镜未发现静脉曲张的肝硬化病人,建议每2~3年进行一次胃镜检查，对有轻度静脉曲张的病人，则周期相应的缩短至1~2年。内镜下防治静脉曲张及破裂出血有两种方法：套扎术（endoscopicc variceal ligation，EVL）和注射硬化剂（endoscopic variceal sclerotheraphy，EVS）。（1）注射硬化剂 把硬化剂注射在曲张静脉内或曲张静脉旁，使曲张静脉栓塞而止血，控制急性出血及预防再出血的有效率可达85%以上。有报道[5]在门静脉高压症引起急性上消化道出血的患者，急诊内镜下硬化剂治疗即刻止血率可达96%，但6周内再出血率15%，死亡率11%，死亡原因主要是肝衰。硬化剂治疗的严重并发症有胸骨后疼痛、食管溃疡、狭窄和穿孔，其中15%的并发症是致死性的。一般每个部位注射1~2毫升，总量20~30毫升，需要多次重复注射。常用硬化剂有：5%乙醇胺油酸盐、015%~115%十四烃基硫酸钠(STD)、215%~5%鱼肝油酸钠等。（2）内镜食管曲张静脉套扎术 在内镜下采用套扎器使橡皮圈扎在食管的静脉上，使结扎处曲张静脉闭塞、脱落。有时局部糜烂或溃疡，甚至再出血，控制及预防再出血的有效率可达80%~90%。内镜套扎比硬化治疗更加有效、安全[6]。细菌感染和肝脏功能差是曲张静脉套扎术后早期出血独立的危险因素，一旦怀疑或有感染的依据，特别是严重肝脏功能受损( Child C )的患者，应当密切监测有关感染的症状体征及应用抗菌素[7]。内镜止血的疗效优于药物治疗，但仍有部分病人不适合内镜治疗（约占出血病人的1/3），还有部分病人经过内镜治疗出血得到控制后短期内还反复出血（约占治疗病人的1/2），对这部分病人需放弃内镜治疗，而需要改用其他治疗控制出血或预防再出血的发生。内镜适合于中重度静脉曲张、凝血功能较好患者初次出血的预防、发生消化道出血时即时止血及保守治疗或手术治疗出血停止后再出血的防治。内镜即刻止血及预防再出血的疗效与医疗条件和操作者技术有很大关系。药物及内镜治疗失败者，需紧急三腔管压迫、TIPSS或急症手术止血，否则死亡率超过60%。即使内镜治疗成功，仍有相当一部分病人需要TIPSS、常规手术甚至肝脏移植作为后续治疗，以巩固及维持其远期疗效。 目前在我国，内镜随访及治疗门静脉高压症引起的消化道出血并不普及，仅限于大中城市一些医疗技术及设备较好的单位，且内镜治疗后再出血率高，往往需要长期反复治疗，费用亦较高。尤其在偏远地区，发生再出血后没有条件及时再次胃镜止血，也没有条件及时手术治疗，死亡率高。对这类病人，最好采取择期手术治疗，必要时三腔管压迫后及时转院至邻近有条件行手术治疗的医院进行治疗。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)44、门静脉高压症三腔管（Sengstaken -Blakemore）治疗效果如何？三腔二囊管可直接压迫食道下段胃底曲张静脉破裂出血的部位，即刻止血率可达85%以上，但拔管后短期再出血率高达21%~46%，且有发生消化道粘膜坏死或溃疡、吸入性肺炎、窒息等并发症可能。在胃管内注入凝血酶、8%加去甲肾上腺素冰盐水或云南白药等，可起到辅助止血的作用。应用三腔二囊管仅可起到暂时止血的目的，主要是为下一步治疗赢得时间、创造条件。在病情危重、药物治疗效果欠佳、无条件进行内镜以及介入、手术等急症处理条件下，三腔二囊管压迫是有可能在等待手术或转运病人的过程中能挽救病人生命的唯一有效措施。简单地说，三腔管仅仅能起到一个其它止血措施失败、和患者需要进一步处理的临时性桥梁作用[8]。三腔管的放置、监测及拔出等均需要有经验的医师施行，最大限度地减少应用三腔管可能出现的严重并发症。目前经过改进已有四腔两囊管（Minnesota管）[9]，其中一腔位于食管囊上方，可由此吸出食管囊上方的内容物，减少发生误吸的可能。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)45、门静脉高压症介入治疗效果如何？肝硬化门静脉高压症的介入治疗主要包括TIPSS、PSE及PTE。（1）经颈静脉肝内门-体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt ，TIPSS） 经颈静脉插管将血管支架放置于肝实质内肝静脉与门静脉之间，在肝内门-体静脉之间造成直径约1cm的开放通道，使部分门静脉血不经过肝实质而直接回流入肝静脉，并可显著降低门静脉压力。TIPS的优点是对肝脏功能要求低、创伤小、防治出血可靠，手术成功率及即刻止血率可达95%以上，其再出血率低于20%[10]，亦不影响今后可能施行的肝脏移植手术。TIPSS止血的疗效优于药物和内镜，但费用高。TIPSS不用于消化道出血的一线防治，而用于一线治疗措施失败后再出血及二级预防。具体来说主要用于肝脏功能差不能耐受常规手术、消化道出血后经保守治疗（药物、三腔管、内镜）效果不理想、且又不具备肝脏移植条件的患者，使患者在等待移植前或常规手术前不因出血而死亡。TIPSS对肝静脉压力梯度>20mm Hg的患者比常规保守治疗更加有效。TIPSS对顽固性腹水和肝肾综合症也有效，但由于门体分流性脑病等并发症，一般不作为首选治疗措施。TIPS的主要并发症是分流道狭窄、堵塞及术后肝性脑病。目前在我国，对能开展TIPSS手术的单位要严格掌握适应症，而对于没有条件开展TIPSS手术的局部地区或医疗单位要创造条件开展此项手术，以挽救部分“最”适合于TIPSS救治的消化道出血患者的生命，即非手术治疗失败又不适合常规手术治疗的患者在肝脏功能衰竭死亡前不因消化道再出血死亡；患者在等待肝脏移植前不因消化道出血而死亡。（2）经股动脉穿刺分次行部分性脾动脉栓塞（partial splendic embolization，PSE）与经皮经肝胃食管静脉曲张栓塞（percutaneous transhepatic embolization of gastroesophageal vareces ，PTE） PSE 和PTE单独或联合应用（简称介入断流术），类似于常规脾切除加断流术，也可在很大程度上减少门静脉血流、降低门静脉的压力。TIPSS和PET同时进行则相当于分流加断流联合手术。门静脉高压症的介入治疗适应症宽、即时止血效果好、痛苦小、恢复快，缺点是肝内门-体分流通道过大或不畅、肝外门-体静脉交通支阻断不彻底，有再出血的可能。尽管药物、内镜、三腔管压迫及TIPSS在门静脉高压症引起的急性上消化道大出血的急诊止血及抢救中有确切的疗效，但到目前为止，手术仍然是治疗门静脉高压症引起上消化道大出血应用最广泛、止血最可靠、疗效最持久的方法。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)46、如何把握门静脉高压症的手术时机？肝炎肝硬化的两大病理改变是肝脏功能衰竭和门静脉高压症，同时也是引起晚期肝硬化患者死亡的两大原因。前者最根本的治疗手段是肝脏移植，后者主要是门静脉高压症引起上消化道出血的治疗。在肝硬化门静脉高压症中，60%的出血发生于失代偿期，30%发生于代偿期。肝脏功能损害的程度、曲张静脉的直径及有无红色征是首次曲张静脉破裂出血的高危因素。目前普遍认为：⑴ 对肝脏功能较好、食道胃底中重度曲张伴有红色征等具有高度出血倾向的患者宜采取预防性手术治疗，预防手术带来的风险远比自发出血的风险小得多，止血却更持久、更可靠。一旦发生消化道出血，再出血的机会大大增加；⑵ 对于高黄疸、大量腹水、凝血机制差的消化道出血病人，急症手术死亡率高达60%~70%， 尽可能采取非手术疗法止血及保肝治疗，肝脏功能恢复后再考虑手术治疗 ；⑶ 对于没有明显黄疸、腹水、凝血机制较好的消化道出血病人，经过短期的止血、保肝治疗后，积极争取时间采取手术治疗；⑷ 门静脉高压症引起的上消化道出血病例中，大约有10%~20%的病人对药物、急诊内镜及三腔管治疗效果欠佳，根据患者肝脏功能情况酌情采取介入、急症手术甚至肝脏移植治疗。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)47、门静脉高压症的手术方法有哪些？门静脉高压症常规手术分为分流、断流及联合手术三大类。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)48、常见门体分流术有哪些、各有何有缺点？门体分流术是将门静脉主干或主要分支血管和下腔静脉主干或主要分支血管端侧、侧侧或人造血管架桥吻合，使部分门静脉系统血液不经过肝脏直接回流入体循环，直接降低门静脉入肝血流量及压力。分流术是预防门静脉高压症病人再出血的最有效方法。但是，将含有促进肝细胞生长的激素、营养物质和经肠道吸收来的含有毒素的门静脉血液直接转流入体循环，以及向肝血流减少，可导致门体分流术后脑病及加重肝功能损害。门静脉虽有众多回流属支，根据对门静脉系统解剖、病理生理功能的认识，大体上可把这些属支分为脾胃区和肠区，两者之间有明确的分界线，这就是门静脉系统血流功能性分区的解剖学基础。在这个基础上，自然也把分流手术分为了两类：选择性分流术及非选择性分流术。⑴ 非选择性分流术 指将门静脉血全部或部分通过门腔静脉吻合分流到腔静脉，直接降低门静脉主干的压力，从而降低食管胃底曲张静脉的压力，避免或减少消化道出血的可能。这类术式包括门-腔静脉分流（portacaval shunt , PCS）、肠腔分流( mesocaval shunt , MCS )、脾腔分流(splenocaval shunt , SCS )、脾肾分流(splenorenal shunt ) 及经颈静脉肝内门-体分流术（ Transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPSS）。全门体分流术 如门腔静脉分流术降低门静脉压力的作用非常明显，即时止血效果显著，术后复发出血率低，但术后经门静脉入肝血流大幅减少，导致肝性脑病发生率明显增加，目前应用较少。部分门体分流术 如小口径肠腔分流、脾腔分流、脾肾分流术及限制性门体分流术突出的优点是分流部分门静脉系统血流而较少引起肝昏迷，且能减少脾脏切除术后门静脉血栓形成，是我国目前一些医院推荐应用并行之有效的术式。⑵ 选择性门体分流术 指选择性地分流食管下端和胃底的静脉，即脾胃区静脉血流，而不影响肠区静脉血流，在降低食管胃底曲张静脉压力的同时保持门静脉主干和肠系膜静脉的压力，保持门静脉的向肝血流。这类术式包括远端脾肾静脉分流术（Distal splenorenal shunt， DSRS，又称Warren术）、冠腔分流术及远端脾腔静脉分流术。远端脾肾静脉分流术 选择性地分流了食道下端和胃底曲张静脉的血流，而保持了门静脉向肝血流灌注，但操作复杂、不切除脾脏、久而久之失去其选择性降压的作用。冠腔静脉分流术 因冠状静脉较薄，变异较多，手术成功率低，难以在临床上广泛开展。远端脾腔静脉分流术 对脾静脉和食管胃底静脉的分流减压效果优于DSRS，而且克服了DSRS吻合口栓塞和术后早期再出血率较高的缺点，疗效较好，但可能由于操作者技术不熟练，临床应用较少。分流手术的关键是吻合口既要通畅又不能过大，吻合口直径约8-12mm为佳，并保持吻合口不扭曲，无张力。分流术后再出血一个很重要的原因就是吻合口扭曲或形成血栓，分流术后肝昏迷的原因主要是吻合口过大或肝脏功能较差。国外有人对1409例各种分流手术病人（包括全门体分离、远端脾肾分流、TIPSS）和内镜治疗组（包括硬化剂注射和套扎）病人做了对比分析，认为分流组病人再出血率低，但要以肝性脑病和肝脏功能损害为代价，其在存活方面并没有优势。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)49、 常见断流术有哪些、各有何有缺点？断流术是通过手术的方法阻断高压的门静脉系统血流与奇静脉、半奇静脉系统之间的交通支来达到止血的目的。断流术的适应症比较广泛，只要肝脏功能代偿良好，能耐受手术的病例，均可行断流术。即使门静脉海绵样变或门静脉系统血栓形成者，也可行断流术，肠道血流可通过后腹膜及椎管内静脉等侧枝循环回流。1964年Hassab提出贲门周围血管离断术(Pericardial devascularization，Hassab术)，20世纪70年代，我国裘法祖教授对Hassab术作了进一步的实践和改进。Hassab术包括切除脾脏,彻底结扎、切断胃近端1/3以上的贲门周围6cm内的所有血管。裘法祖教授特别强调剥除食道下端6~8cm范围周围血管，并提出高位食管支的概念，尤其要求离断高位食管支，是我国目前治疗门静脉高压症应用最广、疗效最好的术式。断流术对肝脏血流灌注无重大影响，术后肝功能恶化和肝性脑病发生率低，但断流术后仍然高压的门静脉系统势必向低压部形成新的侧支，从而使断流术后再出血的发生率高，同时，断流术后可引起脾静脉盲端形成血栓，并向门静脉及肠系膜上静脉蔓延，引起不良后果，因此，断流术及有关围手术期处理还需进一步完善。其它如冠状静脉结扎术、经胸食管曲张静脉缝扎术及经腹胃底浆肌层环切血管缝扎术等，主要用于早期急症手术及基层医院，术后再出血率高，现已少用；以后日本学者Sugiura提出经胸结扎食管周围静脉、横断食管再吻合、脾切除术及幽门成型术等更加彻底的断流术，但操作复杂、创伤大、术后并发症严重，欧美及我国应用较少。近几年还报道由腹腔镜下、手助腹腔镜下[11]脾切除贲门周围血管离断术等，需要特殊设备及娴熟的腹腔镜技术，不便于在基层医院推广。断流的关键是要彻底、规范，主要包括冠状静脉胃支、食管支、高位食管支，胃后、左膈下血管。术后再出血一个很重要的原因就是断流不彻底[12]，断流术后很少发生肝昏迷。防治断流术后门静脉系统血栓形成是关系到断流术后并发症及远期疗效的一个非常重要的方面。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)50、断流和分流联合手术效果如何？分流术和断流术各有优缺点，因此，有人采用断流加远端脾肾分流等联合术式，似可在一定程度上既能保证门静脉血的向肝灌注，并有利于预防脾、门静脉血栓形成，有一定的优点。但联合术式扩大了手术范围，增加了手术创伤，且对肝脏功能的要求较高，远期效果也不理想，现在还没有一种手术可以解决门静脉高压症所有的问题。在我国，肝硬化门静脉高压症病例数多，消化道出血的患者肝脏功能代偿较好，部分患者因出血造成短时间肝脏功能失代偿，经过支持、保肝治疗后肝脏功能可得到明显改善，这些患者出血后经过常规手术治疗出血大多可以停止并能维持相当长时期，经过几十年的探索和临床实践，我国应用最广、疗效最确切的术式主要是脾切除贲门周围血管离断术及脾切除联合近端脾肾静脉分流术。西方国家应用较普遍的手术为远端脾肾静脉分流术，日本主要是断流术。手术治疗门静脉高压症引起消化道出血的远期疗效，与手术者操作技术、手术方式、围手术期管理及患者肝脏代偿功能有关。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)51、门静脉高压症术后常见并发症有哪些？ (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)52、如何减少脾切除贲门周围血管断流术后门静脉系统血栓形成？ 脾切除断流术时同时分离结扎脾静脉和肠系膜上静脉汇合处脾静脉开口，消除与门静脉主干直接相通的脾静脉盲端，初步显示能减少术后门静脉主干血栓的形成；还有人报道应用前列地尔、低分子右旋糖酐、阿司匹林等有助于预防断流术后门静脉系统血栓形成。我们的体会是，术中操作仔细，减轻组织损伤，严密止血，术中术后不用任何止血药物，并早期静脉滴注低分子右旋糖酐、口服阿司匹林等，有利于减少或减轻术后门静脉系统血栓形成。个别情况下术后血小板上升过高，有时可高达80万/mm3以上，必要时可临时静脉滴注化疗药物杀伤血小板，防治术后短期门静脉系统血栓形成，避免给今后的治疗带来不便。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟主任医师)54、肝脏移植治疗门静脉高压症的效果如果？任何分流、断流及联合手术均不能从根本上改善及逆转肝脏原发疾病造成的肝脏功能损害，只有肝脏移植才是治疗终末期肝病最彻底、最有效的方法。各种原因所致晚期肝硬化门静脉高压症患者行肝脏移植的手术适应证是：上消化道大出血或反复出血伴有肝功能失代偿者；反复发生的自发性脑病；顽固性大量腹水内科治疗不能控制者。另外，晚期肝硬化合并小肝癌也是肝脏移植较好的适应症。目前普遍的看法是各种晚期肝病、肝脏功能失代偿的患者估计仅有半年至一年的生存期，且处于“住院依赖期”，在进入“监护病房依赖期”前准备肝脏移植为宜。目前我国由于供体缺乏、卫生经济条件受限，常规手术在相当长时期仍将是我国门静脉高压症的主要治疗手段。肝脏移植，尤其是亲体肝脏移植，存在一系列伦理、风险、疗效及经济等条件所限，需要严格掌握适应症，谨慎行事。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)55、门静脉高压症的手术治疗原则是什么？现代门静脉高压症引起上消化道出血的治疗原则是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，包括三个方面内容：⑴ 对具有高危出血倾向的患者采取措施预防出血；⑵ 对发生出血的患者及时有效止血；⑶ 对出血停止后的患者采取措施预防再出血的发生。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)56、门静脉高压症病人的高危出血因素有哪些？ 静脉曲张的程度、樱桃红征及胃底静脉曲张是出血的高危因素。急性出血、MELD评分≥18、需要24小时内输注4个单位红细胞及内镜下有活动出血是患者6周内死亡的高危因素。MELD评分≥18也是判断患者在5天之内再出血的较为可靠的预测指标。近几年尤其强调感染也是导致消化道出血或再出血的因素，肝功能差（Child-Pugh C ）、辅助通气、三腔管应用是引起感染的独立的高危因素，早期预防性使用抗菌素可降低获得性感染及消化道再出血及引起死亡的危险。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)57、如何评价门静脉高压症各种治疗手段的疗效？ 药物、三腔管及内镜急症止血的效果良好，均可达到70%~80%以上，但疗效并不持久、可靠，短期再出血率高达30%以上，可在出血的间歇期加强支持、保肝治疗，提高手术的耐受性，争取手术治疗；如果肝脏功能代偿良好，手术治疗的效果要好于保守治疗，手术即刻止血的效果接近100%，远期再出血率10%左右；如果肝脏功能失代偿，其最根本的治疗方法只有肝脏移植；保守治疗效果差、不能耐受常规手术、又无机会行肝脏移植，介入治疗是即刻止血、短期维持病人生命的可靠办法。国内外大量的临床资料表明，防治门静脉高压症食道胃底静脉曲张导致的上消化道出血的措施中，其即刻止血及防治复发出血的效果按以下顺序逐步提高：药物<三腔管<内镜硬化<套扎<TIPSS<常规手术<肝脏移植 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)58、如何把握门静脉高压症食道胃底静脉曲张及破裂出血的治疗策略？ 根据门静脉高压症食道胃底曲张静脉及破裂出血的治疗原则和目前有关防治措施的效果，结合国际、国内临床资料，目前我国食道胃底静脉曲张及破裂出血的诊治程序可概括如下：门静脉高压食管胃底静脉曲轻度静脉曲张无红色征曲张静脉破裂出血重度静脉曲张红色征观察药物 内镜三腔管药物内镜预防手术Child A/BChild C择期手术（分、断、联合）急症手术（分、断、联合）TIPSS肝脏移植也就是说，经过药物、内镜、三腔管等保守治疗等措施处理，出血停止的病人，如果肝脏功能代偿良好，Child A或B级病人，择期酌情行分流、断流或联合手术；如果肝脏功能代偿不良，Child C级病人，则行TIPSS手术，避免短期内因出血而死亡，有条件者或可创造条件等待行肝脏移植手术。经过保守治疗，出血仍未停止，如果肝脏功能代偿良好，Child A或B级病人，酌情行急症手术；如果肝脏功能代偿不良，Child C级病人，则行TIPSS手术，避免短期内因出血而死亡，有条件者可行急症肝脏移植手术。实际在临床工作中，所有治疗门静脉高压症的三种保守治疗措施和三种手术治疗措施是根据病情相辅相成、综合利用的。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)59、国内外门静脉高压症治疗策略有何不同？ 国外文献报道内镜和药物联合应用治疗肝硬化门静脉高压症引起食道胃底曲张静脉破裂再出血的疗效比单用任何一种措施的效果好，例如β受体阻滞剂、单硝酸异山梨醇及内镜下套扎联合应用是预防消化道再出血的有效措施，而在药物和内镜治疗后仍然出血的病人，选择TIPSS或常规分流手术，必要时行肝脏移植术。国内脾切除贲门周围血管离断术是近几年治疗门静脉高压症引起上消化道出血的主要术式，可能与国内大部分医院不具备内镜密切随访、硬化剂注射或套扎条件及广大偏远地区患者发生出血后不能得到及时诊治等情况有关。国内对中重度静脉曲张、内镜下红色征阳性，近期有高危出血倾向的患者主张行预防性断流术；对已经发生出血的患者，主张积极创造条件争取行以断流为主的手术治疗；对肝脏功能失代偿者争取机会行肝脏移植治疗。国内这种门静脉高压症引起上消化道出血的治疗模式，在其他发展中国家也大体如此。如印度，择期手术死亡率3.7%，急症手术死亡率61%，引起死亡的高危因素是肝功能差（Child-Pugh score ≥10）、术前输血20个单位以上及肾衰。建议在发展中国家治疗门静脉高压症引起的上消化道出血措施和技术不完善的情况下推荐使用开腹手术。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)60、在门静脉高压症手术治疗中为何要行脾切除？门静脉高压症脾脏是一个“病理性”肿大并伴有不同程度脾脏功能亢进，白细胞、血小板显著降低。脾切除后外周血白细胞、血红蛋白及血小板计数全部恢复正常，术后短期内肝功能有所波动，一周后大多恢复正常，无严重感染等发生。国外同组病例，脾切除与硬化剂注射一年后行对比研究，发现前者肝硬化变小的程度较后者轻，而随访期间的生存率没有差别，国内未见这方面的报道。门静脉系统充血、脾组织增生及纤维化引起脾血流量增加及脾大，反过来脾大又参与门脉高压患者门静脉系统的主动充血过程。国外有人对28例血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症患者行脾切除食道贲门周围血管离断术后免疫功能检测，术前IgG升高，CD4/CD8、IgM、IgA、C3、C4正常；术后2周、4周、3月、6月，T细胞、B细胞、CD4、CD8增加，CD4/CD8正常，IgM、IgA、IgG、C4增加但与术前比较没有统计学差异，总的结果提示脾切除术后T细胞、B细胞、CD4、CD8亚群增加，而免疫球蛋白水平没有受损。国内有人研究，肝硬化门静脉高压行脾切除后不影响体液及细胞免疫功能，淤血肿大的脾脏对细胞及体液免疫功能有抑制作用，脾切除后获得改善。抗肝癌免疫主要是细胞免疫，不切除脾脏导致的长期脾亢实际是削弱了重要的细胞免疫而保留了脾脏次要的Tuftsin因子等体液免疫，得不偿失。中山医科大学对120例门静脉高压病理脾切除后长期随访，受损的肝功得以改善，无明显的严重感染发生，亦未见有继发性肝癌发生，建议门静脉高压症巨脾应当切除，而不要盲目保留。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)61、 门静脉高压症治疗的误区和前景如何？门静脉高压症的治疗上存在许多误区，归纳起来主要包括三个方面：⑴ 治疗过度 轻、中度静脉曲张无近期出血倾向的病人过早进行内科或外科干预；⑵治疗过晚 对高危出血及出血停止后的病人未进行有计划地随访及辅助治疗，导致曲张静脉首次破裂出血及再出血率高。⑶ 治疗不系统 食管胃底静脉曲张及破裂出血需要内科、介入科及外科等多学科相互协作、相互补充、综合治疗。国外出血病人的原发疾病与我国不同；止血以长期药物和反复内镜为主；保守治疗无效时行TIPSS治疗；肝脏功能失代偿时行肝脏移植；很少行常规手术治疗。另外，国外患者能做到早诊早治、定期复查、因病而治。国内还没有一个自成体系的消化道出血治疗中心，基本上是内外分治、不相往来。我国中小城市、甚至大城市的大部分医院只能做到内镜下诊断而不能治疗，或治疗不熟练、疗效差，保守治疗需反复进行且费用高，由于医疗条件或经济的等原因患者也没有机会进行长期随访、跟踪治疗。其结果是，没有出血不就诊，一旦出血又没有条件保守治疗，加上手术治疗的可靠性和持久性，很大部分的病人选择了常规手术治疗。这是我国在门静脉高压症治疗方面和国外的差别和差距所在。因此，提高我国门静脉高压症的治疗效果应当从以下三个方面考虑：⑴ 原发疾病的防治 减少各种类型肝硬化的发生，如病毒性肝炎的预防、抗病毒、抗纤维化、保肝等治疗。⑵ 建立健全消化道出血诊治中心 普及和探索多学科联合的保守治疗程序和措施，有效防治门静脉高压症静脉曲张的形成、加重、首次出血及再出血发生。⑶ 完善门静脉高压症的手术方式 尽可能操作仔细、止血可靠、疗效持久、副作用小。最终根据不同病情选择适合于每个病人不同疾病发展阶段具体的个体化最佳治疗方案。总之，门静脉高压症不是一个单一的疾病，而是由门静脉系统血流动力学异常及压力增高引起的一组临床综合症，病因不同，病情复杂，治疗方法多种多样，需要多学科相互协作，制定个体化的综合治疗方案，以提高及巩固其远期疗效，并最大限度减少相关并发症的发生、延长生存期、提高患者的生活质量。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)--------------------------------------------------------------------------------[1]王洪波，周宁新，李志伟等。门静脉高压症患者巨脾组织CD细胞的变化。中国医师杂志。2005；7（12），1633-1634[2] Villanueva C, Balanzó J. Variceal bleeding : pharmacological treatment and prophylactic strategies. Drugs. 2008;68(16):2303-24.[3] Ferguson JW, Hayes PC. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the prevention of rebleeding in oesophageal varices. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006 Nov;18(11):1167-71.[4] Alatsakis M, Ballas KD, Pavlidis TE, et al . Early propranolol administration does not prevent development of esophageal varices in cirrhotic rats. : Eur Surg Res. 2009;42(1):11-6. Epub 2008 Oct 30.[5] Szczepanik AB, Misiak A, Meissner AJ. Emergency sclerotherapy in esophageal varices bleeding: prospective study in unselected patients with portal hypertension. Pol Merkur Lekarski. 2007 May;22(131):354-6[6] Villanueva C, Colomo A, Aracil C, et al. Current endoscopic therapy of variceal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):261-78.[7] Yang MT, Chen HS, Lee HC, et al. Risk factors and survival of early bleeding after esophageal variceal ligation. Hepatogastroenterology. 2007 Sep;54(78):1705-9.[8] Pinto-Marques P, Romozinho JM, Ferreira M, et al. Esophageal perforation--associated risk with balloon tamponade after endoscopic therapy. Myth or reality? Hepatogastroenterology. 2006 Jul-Aug;53(70):536-9.[9] Blumgart LH, Fong Y. Surgery of the Liver a

（李志伟 302医院肝胆外科一中心一科主任，主任医师） 门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的综合症。绝大多数病人由肝硬变引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉回流受阻以及一些原因不明的因素，当门静脉血液不能顺利通过肝脏经过下腔静脉回流入心脏时，就会引起门静脉的压力增高，出现一系列相关的临床表现，如脾大、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张甚至破裂出血、肝性脑病、腹水等。 门静脉高压症不是单一脏器的一个独立的疾病，而是涉及多器官、系统的一组临床综合症，机理复杂，病因和整个疾病的发展、演变过程还不完全清楚，治疗方法多种多样，其疗效及预后影响因素较多，需要根据患者的病情选择适当的个体化治疗方案，以提高疗效，减少并发症，改善患者生活质量。一、 门静脉系统的解剖和病理生理 门静脉由接受来自胃、肠、脾、胰血液回流的肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，正常成人门静脉主干长约7～8cm，内径1.0～1.4cm，在门静脉高压、门静脉血液汇流受阻时，门静脉内径可扩张，但在合并门静脉血栓形成后，门静脉内径缩窄变细，甚至形成门静脉海绵样变。门静脉主干大部分在肝十二指肠韧带近肝门处肝外分成左、右支，部分在肝门近肝实质或在肝实质内分支，左支细长，分出1～5支至尾状叶左半及肝左内叶支、左外叶支；右支粗短直接进入肝右叶，进一步分出1～3支供应尾状叶右半的细支及右前、右后支。 正常门静脉压力13～24cmH2O，平均18cmH2O，一般当压力超过25 cmH2O时则称为门静脉高压症。门静脉血液回流阻力很低，约为肝动脉血流阻力的1/40～1/100。门静脉血流速度为20cm/s，仅为一般动脉血流速度的1/10。门静脉压力为肝动脉压力的1/8～1/10。门静脉和肝动脉压力经过肝小叶内肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后得到平衡，肝窦的压力正常仅为3～5cmH2O，低于门静脉压力，高于下腔静脉压力，由此，门静脉血才可经过肝窦、肝小叶中央静脉、肝静脉，回流入下腔静脉。门静脉系统阻力低、流量大、压力低、流速慢有重要的生理意义，可保证从胃肠道吸收并回流的富含营养物质和毒素的血液顺利入肝并在肝内进行充分的物质交换、代谢和解毒。 在肝硬化门静脉血液回流阻力增加时，门静脉血液回流缓慢、流量减少、压力升高，且肝硬化时往往形成肝内动静脉短路开放，高压的肝动脉血直接汇入压力较低的门静脉，门静脉压力进一步增高。门静脉高压症时，门静脉压力可升高至30～50cmH2O，可能引起食道胃底静脉曲张及破裂出血；还可通过门体交通支引起门静脉系统血液绕过肝脏直接分流到体循环，引起肝性脑病。 正常人全肝血流量每分钟为1500ml，其中门静脉血占60%～80%，平均75%，门静脉血流量每分钟约为1100ml；肝动脉血占全肝血流量的20%～40%，平均25%，肝动脉血流量每分钟约为350ml。由于动脉的压力大，含氧量高，门静脉和肝动脉对肝脏的供氧量基本相等，各占50%。正常脾静脉血约占门静脉血流量的20%，在门静脉高压症脾脏淤血肿大时，脾静脉血可占门静脉血流总量的60%以上，由于存在广泛的门-体侧支循环，门静脉的入肝血流量并不一定增加，甚至减少，此时肝动脉入肝血流可代偿性增加，但常不足以补偿门静脉血流的减少，其结果是总的入肝血流量减少。极少数肝硬变非常严重者，门静脉血完全不进入肝脏，而经侧支分流，并且肝动脉流入肝脏的部分血液经门静脉逆流，甚至门静脉反而成为流出道。 肝硬化门静脉高压症时门静脉入肝前、入肝后在解剖和病理生理方面都有很大改变。 门静脉在入肝前，由腹内脏器毛细血管网逐级回流，最后经肠系膜上、肠系膜下、胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃后、胃短、胆囊静脉、附脐静脉、脾静脉等汇合成，而膈肌、前腹壁、后腹壁、侧腹壁、盆底血液则回流入体循环。在腹内脏器胃、肠、脾、胰等与膈肌、腹壁、盆壁相联系固定之处，必然存在门体循环系统静脉交通支，正常时这些交通支不开放、部分开放或交替开放，在门静脉高压症时这些交通支大量开放并形成新的交通支，具体来说，形成食道胃底、脐周、直肠下、腹膜后、肝裸区等部位门体静脉交通支开放并形成新的交通支，甚至出现静脉曲张及破裂出血。在门静脉高压症时还有脐旁静脉、直肠上静脉、腹膜后Retzius静脉丛、胃肠道异位曲张静脉参与汇合入门静脉。 门静脉在入肝后，逐级分支为小叶下静脉、汇管区小叶间静脉，进一步分支直至肝窦。肝窦血液经小叶中央静脉逐级回流入肝静脉、下腔静脉、心脏。正常情况下，有极少数门静脉小分支与肝小叶中央静脉相交通，基本上无流通，但在肝硬变时这些交通支大量开放，并有新的交通支形成。肝动脉逐级分支进入肝窦与门静脉血液汇合，肝动脉和门静脉血到肝窦后压力得到平衡。肝动脉在汇合前，也有细小的分支与门静脉分支相通，正常时不开放，但在门静脉高压症时这些交通支大量开放，并形成新的交通支，这些交通支形成异常的或称为病理性门体侧支循环，包括：①门静脉-肝静脉分流；②肝动脉-门静脉分流；③肝动脉-肝静脉分流。 门静脉系统具有以下五个特点：（1）门静脉入肝前后两端都是毛细血管网：一端为腹内脏器毛细血管网，一端为肝血窦。正常门静脉压力低，回流阻力小，流速慢，流量大。门静脉的回流血量受门静脉阻力影响较大。 （2）门静脉系统没有静脉瓣膜：肝硬化导致门静脉压力的增高是机体的一种代偿机制，可增加门静脉的入肝血流，但由于门静脉没有瓣膜，在门静脉高压时就出现自发性门体分流甚至门静脉血液倒流，分流或倒流的结果缓解了门静脉压力的过度增高，门静脉的压力一般不会超过50cmH2O，但却促进了门体广泛的交通支、门脉高压性胃病、脾大脾亢等的形成。 （3）门体静脉之间有广泛的交通支：在任何回流入门静脉系统的腹内脏器与回流到体循环系统的膈肌、盆腹壁及后腹膜相联系固定之处，均可出现广泛的门体循环交通支，临床常见的门体交通支主要有以下五处。 ① 食管胃底下段：门静脉系胃冠状静脉、胃短静脉与腔静脉系食管静脉、奇静脉吻合，回流入上腔静脉。门静脉高压症时引起食道胃底静脉曲张甚至破裂出血。 ② 直肠下段和肛管：门静脉系直肠上静脉与腔静脉系直肠下静脉、肛管静脉吻合，回流入下腔静脉。门静脉高压症时此处的静脉扩张形成痔的机会增加。 ③ 前腹壁：门静脉系脐静脉与腔静脉系腹壁上、下深静脉吻合，分别回流入上、下腔静脉。门静脉高压症时脐周浅静脉扩张屈曲似“海蛇头”状，有时可触及震颤和听到静脉杂音，称之为克－鲍综合征（Cruveilhier-Baumgarten syndrome）。 ④ 腹膜后：肝脏裸区、胰腺、十二指肠、升结肠、降结肠、门静脉系肠系膜上、下静脉的小属支与腹后壁的上、下腔静脉系的下位肋间后静脉、膈下静脉、腰静脉、肾静脉、精索内静脉的小属支吻合，称Retzius静脉丛。门静脉高压症时可形成广泛的腹膜后交通支，甚至形成胃肾分流、脾肾分流、胃肠道其他部位的异位静脉曲张，有时也会引起血管破裂出血。 ⑤ 脊柱静脉丛：肠系膜上、下静脉和脾静脉的小属支，与注入上、下腔静脉系的肋间后静脉、锥静脉、腰静脉相吻合。这些交通支在肠系膜静脉形成血栓后有利于肠道血液回流。 （4）门静脉系统与腔静脉系统压力差大：正常门静脉压力13～24 cmH2O（1kPa=10.2cmH2O）之间，平均18 cmH2O；正常情况下腔静脉压力5～8 cmH2O之间，二者之间压力差达8～11 cmH2O，门静脉高压压力差可增大至26～42 cmH2O之间。门-体静脉之间压力差大，导致门-体静脉之间容易形成交通支，甚至进展至静脉曲张及破裂出血。 （5）门静脉系统血液含有丰富的营养物质，且门静脉系统回流属支有功能分区,肠区及脾胃区：脾胃区收集脾脏、食管下段、胃中上2/3区域血流回流，为门静脉 “内脏小循环系”，也称左区；肠区收集下段胃、十二指肠、小肠、结肠血液回流，为门静脉 “内脏大循环系”，也称右区。脾胃区静脉压力高于肠区，且引起出血的交通支主要在脾胃区，富含肠道吸收来的养料和毒素主要在肠区，这是选择性分流脾胃区血流的理论基础。 因此，在门静脉高压症时，门静脉血回流入肝脏受阻，部分门静脉血液即绕过肝脏，经侧支血管直接回流入体循环系统，造成四个方面的不良后果：1、门静脉向肝供血减少，肝脏功能受损；2、富含毒素的门静脉血液不经肝脏解毒，直接入体循环，诱发肝性脑病；3、门体交通支形成，特别是食道胃底形成曲张静脉甚至破裂出血，引起呕血、黑便，甚至危及生命；4、脾脏淤血肿大，脾脏功能亢进，外周血白血病、血小板显著减少。二、 门静脉高压症的病因、分类和发病机制（一） 病因和分类 任何引起腹内脏器血液经门静脉、肝窦、肝静脉、下腔静脉汇入心脏的通路上发生静脉回流受阻或血流量异常增加的因素，均可成为门静脉高压症发生的病因。在我国门静脉高压症病人中90%以上由肝脏疾病引起，其中肝硬变最为常见。一般按引起门静脉高压症的病因结合病变部位，将门静脉高压症分为四大类： 肝前型 主要包括门静脉纤维化、门静脉血栓形成及闭塞、脾动静脉瘘、脾毛细血管瘤等，在小儿，肝前型主要为先天性畸形，如门静脉主干闭锁、狭窄或海绵样变性等。此型发病率在门静脉高压症中不足5%。这类病人肝脏功能受损较轻，门静脉压力增高引起的脾大脾亢显著，脾脏切除治疗效果好。 肝内型 肝内型在我国最常见，约占95%以上。肝内型门静脉高压症根据肝内门静脉血流受阻的部位又可分为窦前、窦性、窦后三种。 窦前性主要包括血吸虫性肝硬化及原发性胆汁性肝硬化引起的门静脉高压症。血吸虫性肝硬化时虫卵引起汇管区门静脉小分支栓塞、内膜炎及周围纤维化，门静脉回流受阻，门静脉压力增高，表现为脾大脾亢等，肝脏功能受损较轻，手术治疗效果好；原发性胆汁性肝硬化为自身免疫性肝内小胆管病变，胆管长期梗阻，胆汁淤积，晚期其病理改变与窦性和窦后相似。 窦性再我国主要包括各种病毒性肝炎、酒精性肝炎等所致肝硬化门静脉高压症，肝脏形态结构破坏严重，肝小叶内纤维组织增生、肝细胞结节状再生、肝窦变窄或闭塞、汇管区动静脉交通支开放、肝血液及淋巴回流受阻，压力增高，肝脏功能严重受损，常规手术治疗远期效果差，必要时可行肝脏移植术根治。 窦后性主要是肝小静脉闭塞症，无有效治疗办法，肝脏功能严重受损、肝脏功能失代偿时可考虑肝脏移植术根治。 肝后型 主要是因为肝静脉流出道发生梗阻性病变或回流障碍，可分为两大类：①Budd-Chiari综合症：包括各种原因所致的肝静脉或肝静脉开口以上的下腔静脉梗阻性病变，保守治疗效果差，介入或手术治疗效果好；②心脏原因所致肝静脉血液回流障碍：如缩窄性心包炎、心功能衰竭等，保肝治疗无效。 特发型 临床上有些门静脉高压症病人，既无肝内又无肝外门静脉梗阻，而患者有脾大、食道胃底静脉曲张等表现，人们把这一类型的门静脉高压症称为特发性门静脉高压症，实际是一些原因不明性肝硬化引起的门静脉高压症，如原因不明性巨脾导致的门静脉高压症，内脏动静脉瘘引起门静脉血流量异常增高所致门静脉高压症也属于此类型。 实 际上，即使再正常的肝脏，入肝血流的控制机制亦不十分清楚，在肝硬化时，随着病情的发展，肝内血管床受累的范围和程度也在加重，多种病理改变可在同一病人同时存在，也可在不同病人病变程度轻重不同，因此，以上门静脉高压症的分类不是截然分开、互不相干的。 （二） 发病机制 门静脉系统解剖复杂，其血流受很多因素影响，但总体来讲，门静脉系统的血流动力学仍然遵守流体动力学的基本规律。 根据欧姆（Ohm）定律，P=Q×R，门静脉压力（P）与门静脉血流量（Q）和门静脉阻力（R）成正比，由于门静脉压力受下腔静脉压力（P0）影响较大，故P=Q×R+P0 ，R=8ηl/πr4，r为门静脉半径。 由此看出，任何引起门静脉系统血流阻力增加或血流量增加的因素，均可引起门静脉压力增高，特别值得一提的是，门静脉系统血管管径的微小变化，即可引起门静脉系统阻力的显著变化，进而引起门静脉血流量和门静脉压力的显著变化，这就是门静脉高压形成的两个基本理论： 后向血流机制（backward theory） 门静脉系统血流阻力增加导致门静脉系统压力增高。 门静脉血流阻力增高可发生于肝前、肝内及肝后门静脉系统阻塞。肝前门静脉阻塞见于门静脉狭窄、闭塞、血栓形成、门静脉海绵样变、门静脉主干受压（肿瘤、炎症、肿大淋巴结）等所致。 肝内窦前门静脉系统阻塞可见于血吸虫性肝硬化，肝内窦性和窦后门静脉阻塞见于各种类型病毒性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、先天性肝纤维化等。 后型门静脉阻塞见于Budd-Chiari综合症、缩窄性心包炎、心功能衰竭等。 这些病因共同的病理改变是，门静脉血液回流通路机械性受阻，直接导致门静脉压力增高，继而引起一系列相关的临床表现。门静脉回流受阻是门静脉高压发生的主要原因，但临床上可见到门静脉系统无明显梗阻，如存在动静脉瘘的病人，却发生门静脉高压症；门静脉系统有明确梗阻，如结扎动物门静脉，却不发生门静脉高压症；还可见到肝脏没有广泛纤维化及结节形成，也存在门静脉高压，说明门静脉高压症的发生原因不仅仅是门静脉回流受阻单一因素造成。 向血流机制（forward theory） 内脏高动力循环引起门静脉血流量增加导致门静脉系统压力增高。 内脏血流指门静脉属支与肝动脉血流之和。正常情况下内脏血流与肝血流相近，在门静脉高压症是内脏血流等于肝脏血流与侧支循环血流之和，因此，门静脉血流量增加，不等于入肝血流量增加，在门静脉高压症门静脉血流增加的同时，往往侧支循环增加，入肝血流反而减少，引起肝脏功能受损及门体交通支形成及扩张，但门静脉的压力不因侧支循环的形成而降低。缩窄大鼠门静脉，侧支循环广泛形成，分流了几乎全部的门静脉血流，门静脉压力仍然维持在较高水平，其压力的持久升高不能以门静脉阻力的增高解释，实际维持其压力增高的主要因素是门静脉系统的血流量增加，也就是内脏高动力循环。 内脏高动力循环的发生机制主要是，肝硬化门静脉高压症时内脏器官广泛的血管床扩张、动静脉短路形成及开放、内脏器官毛细血管改建及新生、血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低、血管平滑肌对舒血管物质的反应性增加、内源性舒血管物质增加、内源性缩血管物质减少等。在门静脉高压症时参与血管舒张的血管活性物质有：NO、PGI2、CO、VIP、P物质、TNF-a、IL-6等，这些物质增加的机制还没有完全清楚，但与肝硬化时肝脏功能受损释放或不能灭活某些细胞因子、内毒素、激素等有关。内脏器官广泛血管床扩张，有效循环血量下降，代偿性引起循环血量增加，门静脉系统血流量增加，门静脉压力增高。内脏器官血管床改变及高动力循环同样是肝肾综合症、肝肺综合症、肝性脑病、腹水感染发生的基础。 目前认为，这两种机制在门静脉高压症的发生过程中同时存在。门静脉阻力增加引起门静脉回流受阻的前向性机制是门静脉压力增高的始动因素，内脏及全身高动力循环是维持门静脉在持续高压状态的主要因素，Benoit通过门静脉高压的输血模型预测出，在门静脉高压形成过程中，前向性机制（内脏血流增加）占40％，后向性机制（门静脉阻力增加）的作用占60％。三、 门静脉高压症临床表现 门静脉高压症多见于成年男子，发展缓慢，在我国，90％以上门静脉高压症病人的病因为肝硬化，北方主要为肝炎后肝硬化，南方主要为血吸虫性肝硬化。各种原因所致肝硬化均可引起门静脉高压症，病因不同，病理改变有所不同，临床表现多种多样，可归纳为以下四个方面的症状和体征： （一）肝脏功能受损：表现为面色晦暗、乏力、食欲减退、蜘蛛痣、肝掌、睾丸萎缩、男性乳房发育、皮肤巩膜黄染、转氨酶升高、低蛋白血症、凝血机制较差、鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜瘀点瘀斑、组织水肿、腹水等。部分病人肋下可触及坚硬而表面不平整的肝脏边缘。酒精性肝硬化和肝炎肝硬化引起的肝脏功能受损较重，血吸虫性肝硬化引起的肝脏功能受损较轻。消化道出血后可引起或加剧腹水的形成，有些“顽固性腹水”甚难消退。 （二）门静脉压力增高：所有门静脉高压症病人均有不同程度脾脏肿大、脾脏功能亢进引起外周血红细胞、白细胞和血小板减少、贫血，严重者可伴有门体静脉交通支形成、开放及破裂出血引起呕血、黑变、腹壁静脉曲张等。约25％的病人在第一次大出血时即因失血性休克或肝脏功能衰竭死亡；部分病人出血虽止，但常常在短期内复发出血；在第一次出血后1～2年内，约半数病人可再次大出血，且肝脏功能恶化，死亡率大大增加。 （三）肝炎肝硬化基础上肝脏再生结节癌变：肝炎肝硬化基础上发生的门静脉高压症病人，尤其是大结节性肝硬化病人，肝癌的发生率较高，给治疗带来较大困难，预后较差。 （四）肝外表现：肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合症、免疫力低下继发性腹水感染等。四、 门静脉高压症的实验室检查 外周血象及骨髓象：肝硬化病人常常伴有不同程度的脾功能亢进，早期外周血象及骨髓象正常或接近正常，随肝脏功能受损及脾脏淤血肿大，外周血三系均减少，尤以白细胞和血小板减少明显，外周血白细胞可低于2000个/mm3（2×109/L），血小板可低于50000个/mm3（50×109/L） ；骨髓象一般呈造血增生活跃，酒精中毒或乙型肝炎病毒可引起骨髓抑制。 肝脏功能：①ALT及AST：反映肝脏实质细胞的损伤，尤其升高至正常的3倍以上，即提示有肝实质细胞的变性坏死，高至正常5倍者为明显升高。常见于慢性活动性肝炎及酒精性肝炎等，它不反映肝脏的储备功能；②胆红素：肝脏对血清胆红素的代谢有很大的储备功能，正常肝脏能处理高出生理状况下20倍胆红素的能力，如果血清胆红素升高达正常值3倍以上，即提示肝脏功能严重受损，手术的风险及死亡率大大增加；③胆碱酯酶（CHE）及胆固醇：主要由肝脏合成，其检查结果低于正常值，往往反映肝脏合成功能严重受损，提示肝脏代偿功能不良，对手术的耐受性差，预后不良；胆碱酯酶半衰期10天，能较敏感地反映肝脏合成功能。④血糖：肝脏功能受损时，糖耐量降低，血糖可升高；⑤血清白蛋白：反映肝脏的合成及储备功能，低蛋白血症提示长期慢性肝病、肝脏储备功能差，预后不良，但半衰期长达20天，不能及时反映肝脏的合成功能；前清蛋白半衰期1.9天，能较为敏感地反映肝脏的合成功能。在肝病自然病程中血清白蛋白低于35g/L者预后不良；⑥谷氨酰转肽酶 ( γ-GT )及碱性磷酸酶(ALP)：轻度升高是非特异性的，如显著升高则提示肝内胆汁淤积、肝外胆管梗阻或肝癌，慢性胆汁淤积性肝硬化预后不良。γ-GT在慢性肝病中较AST、ALT、ALP敏感，升高时提示病变仍在活动。 肾脏功能：严重肝病可引起功能性肾功能损害。定期检查血清尿素氮、肌酐、电解质、酸碱平衡，防止并发症发生。 凝血功能：凝血酶原时间：是反映近期肝脏合成及储备功能较为敏感的指标，如超过正常4～6秒，提示肝脏功能损害明显，预后不良。 电解质：肝硬化病人常见的电解质紊乱是低钠血症、低钾血症及代谢性碱中毒。 AFP: 肝病患者甲胎蛋白升高有两种情况，一是慢性活动性肝病肝细胞再生时，二是肝硬化基础上发生肝癌。 免疫功能：肝炎肝硬化后肝脏免疫功能低下[1]。 血糖：肝硬化病人常合并肝源性糖尿病，血糖、尿糖高，糖耐量降低。定期检查及合理控制血糖。 自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASM）、抗线粒体抗体（AMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1、2型）等，有利于肝硬化病因的鉴别诊断。 腹水：有腹水者常规腹腔穿刺检查，既有利于鉴别诊断，又有利于早期发现早期治疗腹腔感染。肝硬化腹水感染很少出现典型的腹膜刺激症状及高热等，容易误诊误治。 病原学检查：对乙、丙、丁、戊等型肝炎病毒标志物进行检测，不仅有助于病因诊断，还可判断肝炎病毒是否处于病毒复制期，结合肝脏功能检验指标，决定是否需要抗病毒治疗。抗病毒治疗对稳定病情、延缓病变进一步发展及防止癌变有重要意义。 五、 门静脉高压症的辅助检查 （1） B超、多普勒（Doppler）超声及内镜超声 B超：观察肝脏的形态、大小、肝实质有无硬化结节甚至癌变等；腹水量判断；测定门静脉及属支门静脉有无狭窄、增宽、血栓、海绵样变、受压等。正常门静脉主干内径一般为10.6～1.0cm，最大可达1.5cm。 门静脉高压症时门静脉主干内径常大于1.3cm，当门静脉主干内径≥1.5cm时可作为门静脉高压症诊断的有力依据；超声还可对病人病情预测或对术后病人进行随访监测，当门静脉直径＜1.5cm时，出血率仅22％；当门静脉直径≥1.8cm时，出血率达53％，且大部分出血中重度静脉曲张。超声检查方法无创，简单易行，价格低廉，可重复进行。 多普勒（Doppler）超声：可测定门静脉血流方向、血流速度、血流量。通过对肝静脉及下腔静脉的观察，部分病人可初步诊断或排除Budd-Chiari综合症等；正常门静脉血流速度为20cm/s，血流量为1100ml/min；晚期肝硬化门静脉向肝血流减少甚至门静脉血液可倒流。 内镜超声（endoscopic ultrasonography, EUS）：在门静脉高压症的常规诊治中并无必要，但对门静脉高压性胃病的确诊、内镜治疗效果的随访及食道胃壁肿瘤的诊断有意义。 （2） CT/MRI 增强扫描可显示：①肝脏形态、大小、有无合并肿瘤、测定肝脏体积。肝硬化时肝叶比例失调、肝裂增宽、肝脏萎缩变小、表面呈结节状。②脾大。正常人脾脏长12cm，宽7cm，厚3～4cm，一般长不超过15cm，在CT层面上不超过5个肋单元。脾厚不超过4cm。③腹水。CT对有无腹水及腹水的量及变化的检测较为敏感。④螺旋CT门静脉系统血管三维成像（CT-AP）或MR三维成像门静脉造影（MR－PV），可清晰显示门静脉有无血栓、门静脉系统血管及侧支血管情况，如食道胃底曲张静脉、脾肾分流、胃肾分流、腹膜后侧支、附脐静脉开放、异位曲张静脉等，可预测出血的风险和监测手术后效果、曲张静脉复发情况，尤其对术后再出血病人出血原因的鉴别诊断有很大帮助。 （3） 门静脉造影 门静脉造影分二类： ① 直接门静脉造影 将造影剂直接注入门静脉或其分支内使其显影，如经皮肝穿刺门静脉造影、经脾穿刺门静脉造影、经颈静脉肝内门静脉穿刺造影、术中门静脉造影等，这类造影难度大、风险大、创伤大，已较少用。 ② 间接门静脉造影 将造影经导管注入腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉，经过血液循环使门静脉显影，又称动脉性门静脉造影，难度不大、风险小，但有创伤、费用高，也已少用，目前基本被多普勒超声等无创检查手段代替。特殊情况下需鉴别肝静脉及下腔静脉血管性疾病时也有必要，或需要同时行门静脉插管溶栓时采用。 肝硬化门静脉造影显示：肝内门静脉小分支不规则、变细、扭曲、粗细不均，肝内许多小分支不充盈，肝脏表面血管减少，整个肝内门静脉分支呈枯树枝状，肝实质显影差。 肝动脉显示：肝动脉代偿性扩张，显示动脉干增粗、延长、末梢血管密度增加，肝内动脉小分支呈螺旋征和双轨征，并延伸至肝脏边缘；如肝脏显著萎缩变小、肝动脉没有增粗、肝内动脉分支过度弯曲、肝脏边缘血管密度过稀，则反映肝脏动脉代偿低下，预后不良。 （4） 门静脉压力测定 可经皮穿刺、经脐静脉插管肝门静测压，但风险大，一般无此必要；经内镜食道曲张静脉压力测定适应症窄，且不准确。由于门静脉压力受腹压及中心静脉压力影响较大，故一般所说门静脉压力是指门静脉与下腔静脉压力差。现常常以肝静脉楔入压与下腔静脉压力差（Hepatic Vemous Pressure Gradient ,HVPG）来表示，因为肝静脉楔压与下腔静脉压力可以通过穿刺颈静脉很容易测得，且穿刺风险小、成功率高。正常人此压力在5mmHg左右。一般认为HVPG＞10 mmHg才出现食道胃底静脉曲张和腹水， HVPG＞12 mmHg才会发生曲张静脉破裂出血[2]。 （5） 钡餐 正常食管钡餐检查，其管径一般自上而下略见增宽，其行径为自然弯曲，管腔边缘光滑，管壁柔软。右前斜位示食管前壁可见3个压迹：①主动脉压迹，约相当于胸4至胸5水平一半月形弧形压迹。②左主支气管压迹，一般在其前方可看到含气透光的斜位支气管影。③左心房压迹，位于食管中、下段。 气钡双重对比表现为：食管充气扩张，粘膜面均匀涂钡，显示连续的内腔壁线，粘膜皱襞被展平而不显现，偶可见细微的横行皱襞，右前斜位仍可见到3个压迹。 食管胃底钡餐检查结果，按照静脉曲张的范围和食管蠕动功能分为轻、中、重三度。 ①轻度：曲张静脉局限于食管下段，表现为粘膜皱襞增宽、迂曲、边缘不平整。 ②中度：静脉曲张范围超过下段，累及中段。静脉增粗迂曲凸向管腔，正常平行的粘膜皱襞消失，代之以纵行粗大的结节柱条状进一步表现为串珠或蚯蚓状充盈缺损，食管边缘凹凸不平，食管收缩欠佳，排空稍延迟。 ③重度：静脉曲张扩张到中、上段，甚至食管全长。严重的曲张静脉占据食管壁，并使肌层压迫而退变，食管明显扩张，不易收缩，腔内见形态不一的圆形、环状或条状充盈缺损，缺损相互衔接如虫蚀样影像。管壁松驰，蠕动明显减弱，排空延迟，严重时如部分梗阻状，但管壁仍可见蠕动并可扩张。 胃底静脉曲张的表现：胃底表现为串珠样充盈缺损，严重者似分叶状软组织影，但其形态可变，胃壁无浸润。 （6） 内镜 内镜下曲张静脉的概念是，少量注气使食管松弛，消除正常粘膜皱襞后仍可见明显的静脉。静脉曲张很少是独立的一支，通常3－4支同时存在。90％以上的食管静脉曲张发生在食管胃交接处，随门静脉高压症的发展，静脉曲张逐渐食管上部发展，直径逐渐增大，曲张静脉表面可呈红色、糜烂、甚至破裂出血。曲张静脉壁上附着血块或白色纤维素栓子，是出血停止后不久的标志。 一般临床上根据食管胃底静脉曲张的范围、形态及血管内径等将食管胃底静脉曲张的程度分为三度： 轻度：曲张静脉局限于贲门周围及食管下段，呈蛇行扩张，直径＜3mm。 中度：曲张静脉范围达到食管中段，呈扭曲的结节状隆起，直径3～6mm。 重度：曲张静脉范围延伸至食管上段，呈明显的结节状隆起以至阻塞部分食管腔，直径＞6mm。食管静脉曲张直径粗、范围广、管壁薄、伴有糜烂和红色征者，出血的机会增加。 内镜下胃静脉曲张往往伴有食管静脉曲张，少数不伴有食管静脉曲张者称孤立性胃静脉曲张。 （7） 肝穿刺活检 肝活检是确诊肝硬化的金标准，可帮助确定肝硬化的病因、肝硬化的组织学分型、炎症分级、纤维化分期，还可鉴别肝脏结节性病变的性质，从而判断疾病的严重程度，有利于确定下一步治疗方案。 六、 门静脉高压症的诊断和鉴别诊断 根据肝炎或血吸虫病史，结合脾大、脾脏功能亢进、呕血、黑便、腹水、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、肝脏功能异常等症状和体征，门静脉高压症的诊断不难，但没有明确肝病史的患者首次发生消化道大出血，需与以下常见引起上消化道出血的疾病鉴别： （1） 胃、十二指肠溃疡 患者往往有占上消化道出血的40％～50％，其中3/4由十二指肠溃疡引起。溃疡基底部慢性炎症、纤维组织增生形成疤痕，小静脉闭塞，小动脉不易闭塞，且疤痕组织缺乏收缩性，出血速度快、量多、不易自止，三腔管压迫无效，常规手术治疗，但有条件的情况下可行内镜急症止血或介入治疗止血。 （2） 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 应激行溃疡的病因和发病机制未完全阐明，往往有一定诱因，可能与某些药物、严重感染、创伤、烧伤、休克等有关，在这些应激状态下，胃粘膜血管痉挛收缩，血流减少，粘膜下动静脉短路开放，粘膜缺血缺氧加重，粘膜上皮损害，发生糜烂、出血。急症胃镜检查可确诊，一般经保守治疗可止血，严重者需行全胃切除，预后不良。 （3） 胃癌 早期无症状，亦可有上腹部不适、反酸、嗳气等非特异性消化不良症状。中晚期可出现乏力、消瘦、呕血、黑便、腹痛、甚至腹水等，有时可摸到腹部肿块、左锁骨上或左腋下淋巴结肿大。上消化道造影或胃镜可确诊。 （4） 胆道出血 肝脏内局限性感染、肝癌、肝血管瘤、肝外伤、胆管癌等均有可能引起胆道出血。胆道出血常伴有不同程度的上腹部疼痛及黄疸等，可与门静脉高压症引起的上消化道出血鉴别。 （5） 食管贲门粘膜撕裂综合症 多由腹内压力或胃内压骤然升高，如妊娠呕吐、内镜检查等引起的剧烈呕吐所致，是食管下端和贲门连接处的粘膜纵行裂伤，并发上消化道出血，一般出血量少，可自止。 七、 门静脉高压症的治疗 一般认为，失代偿期肝硬化患者中大约有60%会发生静脉曲张，代偿期肝硬化患者中只有30%发生静脉曲张。伴有静脉曲张者约30%-50%会发生消化道出血，但经胃镜、钡餐、CT或MRI检查显示有重度静脉曲张者，每年平均有20%-30%会发生出血，尤其曲张静脉直径在5mm以上，并伴有红色征者，出血的风险更大。肝硬化门静脉高压症病人首次出血的死亡率可达30%-50%，一旦出血，5天内早期再出血的几率达40% ，半年内出血的机会达50%，一年内出血的机会75%，2年内出血的机会几乎达到100%[3]。而且，每次出血都会不同程度地加重肝脏功能的损害，甚至肝脏功能衰竭，失去进一步治疗的机会。上消化道出血是肝硬化门静脉高压症患者主要死亡原因。 因此，对门静脉高压症患者的主要治疗目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。 防治肝硬化门静脉高压症引起消化道出血的措施主要有药物、内镜、三腔管、介入（TIPSS）、常规手术及肝脏移植等六项措施[4]，临床上根据病情单独或联合应用这些措施，力争提高消化道出血的救治疗效、减少并发症发生并提高患者生活质量。 （一）药物 根据血流动力学规律，门静脉系统血管管径的微小变化，即可引起门静脉系统阻力的显著变化，进而引起门静脉血流量和门静脉压力的显著变化。通过药物治疗使内脏血管收缩，降低门静脉血流量，或使肝内血管舒张，降低门静脉血液回流阻力，均可以使门脉压力下降。 1、曲张静脉破裂出血的预防用药：心得安及硝酸酯类药物 （1）心得安 为非选择性-受体阻滞剂，通过阻滞-肾上腺素受体使心率减慢，心搏出量减少，内脏血供减少；还可使内脏血管反射性收缩，从而降低门静脉压力。动物实验提示[5]，心得安不能预防食管静脉曲张的形成，也不能防止静脉曲张的进一步发展。临床上，心得安对具有高危出血风险的未出血静脉曲张患者似有预防首次出血的疗效，对出血停止后再出血的预防有肯定的疗效，是目前预防再出血的首选药物。但应用心得安需要逐渐加量，直至降低基础心率的25%或心率低于55次/分。一旦用药，需长期服药，停药后仍有再出血的危险。另外有部分病人不能耐受及坚持用药，如哮喘或胰岛素依赖型糖尿病病人。因此，-受体阻滞剂的应用仅限于有条件由医生密切监测及顺应性较好的病人。 （2）硝酸酯类药物 单硝酸异山梨醇酯可引起部分内脏血管收缩，降低门脉血流量，使门静脉压力降低；持续低剂量还会使肝静脉压力梯度降低，而不减少肝内血流量，使门静脉血管阻力降低。这类药物的缺点是其扩张血管效应不仅作用于肝脏循环而且影响体循环，可引起血压下降，并激活内源性血管活性系统,导致水钠潴留。硝酸酯类药物一般不单独用于未出血患者的预防用药，与非选择性-受体阻滞剂合用降低门脉压力的作用优于单独使用，并能减少副作用，可作为预防首次出血及再出血的措施。 -受体阻滞剂心得安与扩血管药物单硝酸异山梨酯（ISMN）联合应用预防首次静脉曲张破裂出血。前者引起内脏血管收缩，回心血量减少，心率减慢；后者是一种静脉扩张剂，降低门-体交通支阻力，从而降低门静脉的压力，二者在降低门静脉压力方面有协同作用。 2、曲张静脉破裂出血的治疗用药：垂体后叶素或特立加压素、生长抑素及类似物 （1）垂体后叶素或特立加压素 半衰期短，主要引起内脏血管强烈收缩，门静脉回流量减少、压力降低。垂体后叶素（vasopressin,VP）20u加入200ml生理盐水（或）中20分钟滴完，以后每4小时重复一次；或20～40u在24小时内维持滴注；或0.2～0.4u/mL/min 24小时维持。垂体后叶素可引起高血压、心动过缓及冠状动脉和肝动脉收缩，还可诱发肝昏迷。加用硝酸甘油可减少垂体后叶素对心血管系统的副作用，且对曲张静脉破裂出血的控制更为有效。硝酸甘油100～200ug/min静脉滴注，或舌下含服。三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin,商品名可利新)半衰期长，可持久降低门静脉压力，副作用少，疗效优于垂体加压素。 （2）生长抑素及类似物 生长抑素有选择性减少内脏血流量的作用，可使门静脉及食管胃底曲张静脉血流量减少，对心搏量及血压无明显影响。生长抑素十四肽衍生物如施他宁(stilamin)，半衰期短，仅2～4min，必须持续给药，首次剂量静脉推注250ug,然后以250ug/h持续静脉滴注连续2~4天，冲击注射比持续给药能更明显地降低门静脉压力。生长抑素类八肽衍生物如奥曲肽（octreotide, sandostatin善得定）,半衰期较长，约90~120min，剂量0.1mg静脉推注，后以25～50ug/h静脉维持给药，出血停止后逐渐减量及停用。 止血药物是发生曲张静脉破裂出血后恢复循环血量的同时首先采取的措施，并可使50%以上的出血得到暂时控制。在病情允许的条件下，积极进行内镜诊治，不但能明确出血的原因和部位，同时还可对出血的部位直接止血。 （二）、内镜 内镜检查是目前诊断静脉曲张的金标准。对于首次胃镜未发现静脉曲张的肝硬化病人,建议每2~3年进行一次胃镜检查，对有轻度静脉曲张的病人，则周期相应的缩短至1~2年。内镜下防治静脉曲张及破裂出血有两种方法：套扎术（endoscopicc variceal ligation，EVL）和注射硬化剂（endoscopic variceal sclerotheraphy，EVS）。 （1）注射硬化剂 把硬化剂注射在曲张静脉内或曲张静脉旁，使曲张静脉栓塞而止血，控制急性出血及预防再出血的有效率可达85%以上。有报道[6]在门静脉高压症引起急性上消化道出血的患者，急诊内镜下硬化剂治疗即刻止血率可达96%，但6周内再出血率15%，死亡率11%，死亡原因主要是肝衰。硬化剂治疗的严重并发症有胸骨后疼痛、食管溃疡、狭窄和穿孔，其中15%的并发症是致死性的。一般每个部位注射1~2毫升，总量20~30毫升，需要多次重复注射。常用硬化剂有：5%乙醇胺油酸盐、015%~115%十四烃基硫酸钠(STD)、215%~5%鱼肝油酸钠等。 （2）内镜食管曲张静脉套扎术 在内镜下采用套扎器使橡皮圈扎在食管的静脉上，使结扎处曲张静脉闭塞、脱落。有时局部糜烂或溃疡，甚至再出血，控制及预防再出血的有效率可达80%~90%。内镜套扎比硬化治疗更加有效、安全[7]。细菌感染和肝脏功能差是曲张静脉套扎术后早期出血独立的危险因素，一旦怀疑或有感染的依据，特别是严重肝脏功能受损( Child C )的患者，应当密切监测有关感染的症状体征及应用抗菌素[8]。 内镜止血的疗效优于药物治疗，但仍有部分病人不适合内镜治疗（约占出血病人的1/3），还有部分病人经过内镜治疗出血得到控制后短期内还反复出血（约占治疗病人的1/2），对这部分病人需放弃内镜治疗，而需要改用其他治疗控制出血或预防再出血的发生。 内镜适合于中重度静脉曲张、凝血功能较好患者初次出血的预防、发生消化道出血时即时止血及保守治疗或手术治疗出血停止后再出血的防治。内镜即刻止血及预防再出血的疗效与医疗条件和操作者技术有很大关系。药物及内镜治疗失败者，需紧急三腔管压迫、TIPSS或急症手术止血，否则死亡率超过60%。即使内镜治疗成功，仍有相当一部分病人需要TIPSS、常规手术甚至肝脏移植作为后续治疗，以巩固及维持其远期疗效。 目前在我国，内镜随访及治疗门静脉高压症引起的消化道出血并不普及，仅限于大中城市一些医疗技术及设备较好的单位，且内镜治疗后再出血率高，往往需要长期反复治疗，费用亦较高。尤其在偏远地区，发生再出血后没有条件及时再次胃镜止血，也没有条件及时手术治疗，死亡率高。对这类病人，最好采取择期手术治疗，必要时三腔管压迫后及时转院至邻近有条件行手术治疗的医院进行治疗。 （三）三腔管（Sengstaken -Blakemore） 三腔二囊管可直接压迫食道下段胃底曲张静脉破裂出血的部位，即刻止血率可达85%以上，但拔管后短期再出血率高达21%~46%，且有发生消化道粘膜坏死或溃疡、吸入性肺炎、窒息等并发症可能。在胃管内注入凝血酶、8%加去甲肾上腺素冰盐水或云南白药等，可起到辅助止血的作用。应用三腔二囊管仅可起到暂时止血的目的，主要是为下一步治疗赢得时间、创造条件。在病情危重、药物治疗效果欠佳、无条件进行内镜以及介入、手术等急症处理条件下，三腔二囊管压迫是有可能在等待手术或转运病人的过程中能挽救病人生命的唯一有效措施。简单地说，三腔管仅仅能起到一个其它止血措施失败、和患者需要进一步处理的临时性桥梁作用[9]。三腔管的放置、监测及拔出等均需要有经验的医师施行，最大限度地减少应用三腔管可能出现的严重并发症。目前经过改进已有四腔两囊管（Minnesota管）[10]，其中一腔位于食管囊上方，可由此吸出食管囊上方的内容物，减少发生误吸的可能。 （四）介入治疗 肝硬化门静脉高压症的介入治疗主要包括TIPSS、PSE及PTE。 （1）经颈静脉肝内门-体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt ，TIPSS） 经颈静脉插管将血管支架放置于肝实质内肝静脉与门静脉之间，在肝内门-体静脉之间造成直径约1cm的开放通道，使部分门静脉血不经过肝实质而直接回流入肝静脉，并可显著降低门静脉压力。TIPS的优点是对肝脏功能要求低、创伤小、防治出血可靠，手术成功率及即刻止血率可达95%以上，其再出血率低于20%[11]，亦不影响今后可能施行的肝脏移植手术。TIPSS止血的疗效优于药物和内镜，但费用高。TIPSS不用于消化道出血的一线防治，而用于一线治疗措施失败后再出血及二级预防。具体来说主要用于肝脏功能差不能耐受常规手术、消化道出血后经保守治疗（药物、三腔管、内镜）效果不理想、且又不具备肝脏移植条件的患者，使患者在等待移植前或常规手术前不因出血而死亡。TIPSS对肝静脉压力梯度>20mm Hg的患者比常规保守治疗更加有效。TIPSS对顽固性腹水和肝肾综合症也有效，但由于门体分流性脑病等并发症，一般不作为首选治疗措施。TIPS的主要并发症是分流道狭窄、堵塞及术后肝性脑病。目前在我国，对能开展TIPSS手术的单位要严格掌握适应症，而对于没有条件开展TIPSS手术的局部地区或医疗单位要创造条件开展此项手术，以挽救部分“最”适合于TIPSS救治的消化道出血患者的生命，即非手术治疗失败又不适合常规手术治疗的患者在肝脏功能衰竭死亡前不因消化道再出血死亡；患者在等待肝脏移植前不因消化道出血而死亡。 （2）经股动脉穿刺分次行部分性脾动脉栓塞（partial splendic embolization，PSE）与经皮经肝胃食管静脉曲张栓塞（percutaneous transhepatic embolization of gastroesophageal vareces ，PTE） PSE 和PTE单独或联合应用（简称介入断流术），类似于常规脾切除加断流术，也可在很大程度上减少门静脉血流、降低门静脉的压力。TIPSS和PET同时进行则相当于分流加断流联合手术。门静脉高压症的介入治疗适应症宽、即时止血效果好、痛苦小、恢复快，缺点是肝内门-体分流通道过大或不畅、肝外门-体静脉交通支阻断不彻底，有再出血的可能。 尽管药物、内镜、三腔管压迫及TIPSS在门静脉高压症引起的急性上消化道大出血的急诊止血及抢救中有确切的疗效，但到目前为止，手术仍然是治疗门静脉高压症引起上消化道大出血应用最广泛、止血最可靠、疗效最持久的方法。 （五）常规手术 肝炎肝硬化的两大病理改变是肝脏功能衰竭和门静脉高压症，同时也是引起晚期肝硬化患者死亡的两大原因[12]。前者最根本的治疗手段是肝脏移植，后者主要是门静脉高压症引起上消化道出血的治疗。在肝硬化门静脉高压症中，60%的出血发生于失代偿期，30%发生于代偿期。肝脏功能损害的程度、曲张静脉的直径及有无红色征是首次曲张静脉破裂出血的高危因素[13]。 目前普遍认为：⑴ 对肝脏功能较好、食道胃底中重度曲张伴有红色征等具有高度出血倾向的患者宜采取预防性手术治疗，预防手术带来的风险远比自发出血的风险小得多，止血却更持久、更可靠。一旦发生消化道出血，再出血的机会大大增加；⑵ 对于高黄疸、大量腹水、凝血机制差的消化道出血病人，急症手术死亡率高达60%~70%， 尽可能采取非手术疗法止血及保肝治疗，肝脏功能恢复后再考虑手术治疗 ；⑶ 对于没有明显黄疸、腹水、凝血机制较好的消化道出血病人，经过短期的止血、保肝治疗后，积极争取时间采取手术治疗[14]；⑷ 门静脉高压症引起的上消化道出血病例中，大约有10%~20%的病人对药物、急诊内镜及三腔管治疗效果欠佳，根据患者肝脏功能情况酌情采取介入、急症手术甚至肝脏移植治疗[15],[16]。 门静脉高压症常规手术分为分流、断流及联合手术三大类。 1、门体分流术 是将门静脉主干或主要分支血管和下腔静脉主干或主要分支血管端侧、侧侧或人造血管架桥吻合，使部分门静脉系统血液不经过肝脏直接回流入体循环，直接降低门静脉入肝血流量及压力。分流术是预防门静脉高压症病人再出血的最有效方法。但是，将含有促进肝细胞生长的激素、营养物质和经肠道吸收来的含有毒素的门静脉血液直接转流入体循环，以及向肝血流减少，可导致门体分流术后脑病及加重肝功能损害。 门静脉虽有众多回流属支，根据对门静脉系统解剖、病理生理功能的认识，大体上可把这些属支分为脾胃区和肠区，两者之间有明确的分界线，这就是门静脉系统血流功能性分区的解剖学基础。在这个基础上，自然也把分流手术分为了两类：选择性分流术及非选择性分流术。 ⑴ 非选择性分流术 指将门静脉血全部或部分通过门腔静脉吻合分流到腔静脉，直接降低门静脉主干的压力，从而降低食管胃底曲张静脉的压力，避免或减少消化道出血的可能。这类术式包括门-腔静脉分流（portacaval shunt , PCS）、肠腔分流( mesocaval shunt , MCS )、脾腔分流(splenocaval shunt , SCS )、脾肾分流(splenorenal shunt ) 及经颈静脉肝内门-体分流术（ Transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPSS）。 全门体分流术 如门腔静脉分流术降低门静脉压力的作用非常明显，即时止血效果显著，术后复发出血率低，但术后经门静脉入肝血流大幅减少，导致肝性脑病发生率明显增加，目前应用较少。 部分门体分流术 如小口径肠腔分流、脾腔分流、脾肾分流术及限制性门体分流术突出的优点是分流部分门静脉系统血流而较少引起肝昏迷，且能减少脾脏切除术后门静脉血栓形成，是我国目前一些医院推荐应用并行之有效的术式。 ⑵ 选择性门体分流术 指选择性地分流食管下端和胃底的静脉，即脾胃区静脉血流，而不影响肠区静脉血流，在降低食管胃底曲张静脉压力的同时保持门静脉主干和肠系膜静脉的压力，保持门静脉的向肝血流。这类术式包括远端脾肾静脉分流术（Distal splenorenal shunt， DSRS，又称Warren术）、冠腔分流术及远端脾腔静脉分流术。 远端脾肾静脉分流术 选择性地分流了食道下端和胃底曲张静脉的血流，而保持了门静脉向肝血流灌注，但操作复杂、不切除脾脏、久而久之失去其选择性降压的作用。 冠腔静脉分流术 因冠状静脉较薄，变异较多，手术成功率低，难以在临床上广泛开展。 远端脾腔静脉分流术 对脾静脉和食管胃底静脉的分流减压效果优于DSRS，而且克服了DSRS吻合口栓塞和术后早期再出血率较高的缺点，疗效较好，但可能由于操作者技术不熟练，临床应用较少。 分流手术的关键是吻合口既要通畅又不能过大，吻合口直径约8-12mm为佳，并保持吻合口不扭曲，无张力。分流术后再出血一个很重要的原因就是吻合口扭曲或形成血栓，分流术后肝昏迷的原因主要是吻合口过大或肝脏功能较差。 国外有人对1409例各种分流手术病人（包括全门体分离、远端脾肾分流、TIPSS）和内镜治疗组（包括硬化剂注射和套扎）病人做了对比分析，认为分流组病人再出血率低，但要以肝性脑病和肝脏功能损害为代价，其在存活方面并没有优势[17]。 2、 断流术 断流术是通过手术的方法阻断高压的门静脉系统血流与奇静脉、半奇静脉系统之间的交通支来达到止血的目的。断流术的适应症比较广泛，只要肝脏功能代偿良好，能耐受手术的病例，均可行断流术。即使门静脉海绵样变或门静脉系统血栓形成者，也可行断流术，肠道血流可通过后腹膜及椎管内静脉等侧枝循环回流。 1964年Hassab提出贲门周围血管离断术(Pericardial devascularization，Hassab术)，20世纪70年代，我国裘法祖教授对Hassab术作了进一步的实践和改进。Hassab术包括切除脾脏,彻底结扎、切断胃近端1/3以上的贲门周围6cm内的所有血管。裘法祖教授特别强调剥除食道下端6~8cm范围周围血管，并提出高位食管支的概念，尤其要求离断高位食管支，是我国目前治疗门静脉高压症应用最广、疗效最好的术式[18]。断流术对肝脏血流灌注无重大影响，术后肝功能恶化和肝性脑病发生率低，但断流术后仍然高压的门静脉系统势必向低压部形成新的侧支，从而使断流术后再出血的发生率高，同时，断流术后可引起脾静脉盲端形成血栓，并向门静脉及肠系膜上静脉蔓延，引起不良后果，因此，断流术及有关围手术期处理还需进一步完善。别平[19]、李志伟[20]等在脾切除断流术时同时分离结扎脾静脉和肠系膜上静脉汇合处脾静脉开口，消除与门静脉主干直接相通的脾静脉盲端，初步显示能减少术后门静脉主干血栓的形成；还有人报道应用前列地尔、低分子右旋糖酐、阿司匹林等有助于预防断流术后门静脉系统血栓形成。我们的体会是，术中操作仔细，减轻组织损伤，严密止血，术中术后不用任何止血药物，并早期静脉滴注低分子右旋糖酐、口服阿司匹林等，有利于减少或减轻术后门静脉系统血栓形成。个别情况下术后血小板上升过高，有时可高达80万/mm3以上，必要时可临时静脉滴注化疗药物杀伤血小板，防治术后短期门静脉系统血栓形成，避免给今后的治疗带来不便。 其它如冠状静脉结扎术、经胸食管曲张静脉缝扎术及经腹胃底浆肌层环切血管缝扎术等，主要用于早期急症手术及基层医院，术后再出血率高，现已少用；以后日本学者Sugiura提出经胸结扎食管周围静脉、横断食管再吻合、脾切除术及幽门成型术等更加彻底的断流术，但操作复杂、创伤大、术后并发症严重，欧美及我国应用较少。近几年还报道由腹腔镜下、手助腹腔镜下[21]脾切除贲门周围血管离断术等，需要特殊设备及娴熟的腹腔镜技术，不便于在基层医院推广。 断流的关键是要彻底、规范，主要包括冠状静脉胃支、食管支、高位食管支，胃后、左膈下血管。术后再出血一个很重要的原因就是断流不彻底[22]，断流术后很少发生肝昏迷。防治断流术后门静脉系统血栓形成是关系到断流术后并发症及远期疗效的一个非常重要的方面。 3、断流和分流联合手术 分流术和断流术各有优缺点，因此，有人采用断流加远端脾肾分流等联合术式，似可在一定程度上既能保证门静脉血的向肝灌注，并有利于预防脾、门静脉血栓形成，有一定的优点[23]。但联合术式扩大了手术范围，增加了手术创伤，且对肝脏功能的要求较高，远期效果也不理想，现在还没有一种手术可以解决门静脉高压症所有的问题。在我国，肝硬化门静脉高压症病例数多，消化道出血的患者肝脏功能代偿较好，部分患者因出血造成短时间肝脏功能失代偿，经过支持、保肝治疗后肝脏功能可得到明显改善，这些患者出血后经过常规手术治疗出血大多可以停止并能维持相当长时期，经过几十年的探索和临床实践，我国应用最广、疗效最确切的术式主要是脾切除贲门周围血管离断术及脾切除联合近端脾肾静脉分流术[24]。西方国家应用较普遍的手术为远端脾肾静脉分流术，日本主要是断流术。 手术治疗门静脉高压症引起消化道出血的远期疗效，与手术者操作技术、手术方式、围手术期管理及患者肝脏代偿功能有关。 （六）肝脏移植 任何分流、断流及联合手术均不能从根本上改善及逆转肝脏原发疾病造成的肝脏功能损害，只有肝脏移植才是治疗终末期肝病最彻底、最有效的方法。 各种原因所致晚期肝硬化门静脉高压症患者行肝脏移植的手术适应证是：上消化道大出血或反复出血伴有肝功能失代偿者；反复发生的自发性脑病；顽固性大量腹水内科治疗不能控制者[25]。另外，晚期肝硬化合并小肝癌也是肝脏移植较好的适应症。 目前普遍的看法是各种晚期肝病、肝脏功能失代偿的患者估计仅有半年至一年的生存期，且处于“住院依赖期”，在进入“监护病房依赖期”前准备肝脏移植为宜[26]。 目前我国由于供体缺乏、卫生经济条件受限，常规手术在相当长时期仍将是我国门静脉高压症的主要治疗手段。肝脏移植，尤其是亲体肝脏移植，存在一系列伦理、风险、疗效及经济等条件所限，需要严格掌握适应症，谨慎行事。 八、 门静脉高压症治疗原则、各种治疗手段评介及治疗方案选择 现代门静脉高压症引起上消化道出血的治疗原则是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，包括三个方面内容：⑴ 对具有高危出血倾向的患者采取措施预防出血；⑵ 对发生出血的患者及时有效止血；⑶ 对出血停止后的患者采取措施预防再出血的发生[27]。 Varghese对95例出血、110例未出血且未经内镜或药物治疗的肝硬化门静脉高压症患者经多变量回归分析提示，静脉曲张的程度、樱桃红征及胃底静脉曲张是出血的高危因素[28]。急性出血、MELD评分≥18、需要24小时内输注4个单位红细胞及内镜下有活动出血是患者6周内死亡的高危因素。MELD评分≥18也是判断患者在5天之内再出血的较为可靠的预测指标[29]。近几年尤其强调感染也是导致消化道出血或再出血的因素，肝功能差（Child-Pugh C ）、辅助通气、三腔管应用是引起感染的独立的高危因素，早期预防性使用抗菌素可降低获得性感染及消化道再出血及引起死亡的危险[30]，[31]。 药物、三腔管及内镜急症止血的效果良好，均可达到70%~80%以上，但疗效并不持久、可靠，短期再出血率高达30%以上，可在出血的间歇期加强支持、保肝治疗，提高手术的耐受性，争取手术治疗；如果肝脏功能代偿良好，手术治疗的效果要好于保守治疗，手术即刻止血的效果接近100%，远期再出血率10%左右；如果肝脏功能失代偿，其最根本的治疗方法只有肝脏移植；保守治疗效果差、不能耐受常规手术、又无机会行肝脏移植，介入治疗是即刻止血、短期维持病人生命的可靠办法。 国内外大量的临床资料表明，防治门静脉高压症食道胃底静脉曲张导致的上消化道出血的措施中，其即刻止血及防治复发出血的效果按以下顺序逐步提高： 药物<三腔管<内镜硬化<套扎<TIPSS<常规手术<肝脏移植根据门静脉高压症食道胃底曲张静脉及破裂出血的治疗原则和目前有关防治措施的效果，结合国际国内临床资料，目前我国食道胃底静脉曲张及破裂出血的诊治程序可概括如下： 经过药物、内镜、三腔管等保守治疗等措施处理，出血停止的病人，如果肝脏功能代偿良好，Child A或B级病人，择期酌情行分流、断流或联合手术；如果肝脏功能代偿不良，Child C级病人，则行TIPSS手术，避免短期内因出血而死亡，有条件者或可创造条件等待行肝脏移植手术。 经过保守治疗，出血仍未停止，如果肝脏功能代偿良好，Child A或B级病人，酌情行急症手术；如果肝脏功能代偿不良，Child C级病人，则行TIPSS手术，避免短期内因出血而死亡，有条件者可行急症肝脏移植手术。 实际在临床工作中，所有治疗门静脉高压症的三种保守治疗措施和三种手术治疗措施是根据病情相辅相成、综合利用的。 国外文献报道内镜和药物联合应用治疗肝硬化门静脉高压症引起食道胃底曲张静脉破裂再出血的疗效比单用任何一种措施的效果好[1]，例如β受体阻滞剂、单硝酸异山梨醇及内镜下套扎联合应用是预防消化道再出血的有效措施，而在药物和内镜治疗后仍然出血的病人，选择TIPSS或常规分流手术，必要时行肝脏移植术[2]，[3]。 国内脾切除贲门周围血管离断术是近几年治疗门静脉高压症引起上消化道出血的主要术式，可能与国内大部分医院不具备内镜密切随访、硬化剂注射或套扎条件及广大偏远地区患者发生出血后不能得到及时诊治等情况有关。国内对中重度静脉曲张、内镜下红色征阳性，近期有高危出血倾向的患者主张行预防性断流术；对已经发生出血的患者，主张积极创造条件争取行以断流为主的手术治疗；对肝脏功能失代偿者争取机会行肝脏移植治疗。 国内这种门静脉高压症引起上消化道出血的治疗模式，在其他发展中国家也大体如此。如印度，择期手术死亡率3.7%，急症手术死亡率61%，引起死亡的高危因素是肝功能差（Child-Pugh score ≥10）、术前输血20个单位以上及肾衰。建议在发展中国家治疗门静脉高压症引起的上消化道出血措施和技术不完善的情况下推荐使用开腹手术[4]。 九 脾切除在门静脉高压症手术治疗中的作用 门静脉高压症脾脏是一个“病理性”肿大并伴有不同程度脾脏功能亢进，白细胞、血小板显著降低。脾切除后外周血白细胞、血红蛋白及血小板计数全部恢复正常，术后短期内肝功能有所波动，一周后大多恢复正常，无严重感染等发生[5]。国外同组病例，脾切除与硬化剂注射一年后行对比研究，发现前者肝硬化变小的程度较后者轻，而随访期间的生存率没有差别，国内未见这方面的报道。门静脉系统充血、脾组织增生及纤维化引起脾血流量增加及脾大，反过来脾大又参与门脉高压患者门静脉系统的主动充血过程[6]。国外有人[7]对28例血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症患者行脾切除食道贲门周围血管离断术后免疫功能检测，术前IgG升高，CD4/CD8、IgM、IgA、C3、C4正常；术后2周、4周、3月、6月，T细胞、B细胞、CD4、CD8增加，CD4/CD8正常，IgM、IgA、IgG、C4增加但与术前比较没有统计学差异，总的结果提示脾切除术后T细胞、B细胞、CD4、CD8亚群增加，而免疫球蛋白水平没有受损。孙勇伟[8]、王洪波[9]等研究，肝硬化门静脉高压行脾切除后不影响体液及细胞免疫功能，淤血肿大的脾脏对细胞及体液免疫功能有抑制作用，脾切除后获得改善。抗肝癌免疫主要是细胞免疫，不切除脾脏导致的长期脾亢实际是削弱了重要的细胞免疫而保留了脾脏次要的Tuftsin因子等体液免疫，得不偿失。中山医科大学对120例门静脉高压病理脾切除后长期随访，受损的肝功得以改善，无明显的严重感染发生，亦未见有继发性肝癌发生，建议门静脉高压症巨脾应当切除，而不要盲目保留[10]。有关门静脉高压症合并原发性肝癌的问题另行讨论[11]，[12]。 十 门静脉高压症治疗的误区和前景 门静脉高压症的治疗上存在许多误区，归纳起来主要包括三个方面：⑴ 治疗过度 轻、中度静脉曲张无近期出血倾向的病人过早进行内科或外科干预；⑵治疗过晚 对高危出血及出血停止后的病人未进行有计划地随访及辅助治疗，导致曲张静脉首次破裂出血及再出血率高。⑶ 治疗不系统 食管胃底静脉曲张及破裂出血需要内科、介入科及外科等多学科相互协作、相互补充、综合治疗。 国外一组急性曲张静脉破裂出血治疗的多中心前瞻性研究结果[13]：96位医生或医疗中心725例出血患者，酒精肝56.7%、丙肝30.3%、乙肝10%；经内镜套扎40.8%、硬化剂注射36.3%、硬化加套扎联合6.2%、奥曲肽52.6%、三腔管5.5%、TIPSS 6.6%、肝脏移植1.1%、分流术0.7%、栓塞治疗0.1%；再出血率12.6%；近期死亡率12.9%。从中可以看出，国外出血病人的原发疾病与我国不同；止血以长期药物和反复内镜为主；保守治疗无效时行TIPSS治疗；肝脏功能失代偿时行肝脏移植；很少行常规手术治疗。另外，国外患者能做到早诊早治、定期复查、因病而治。 国内还没有一个自成体系的消化道出血治疗中心，基本上是内外分治、不相往来。我国中小城市、甚至大城市的大部分医院只能做到内镜下诊断而不能治疗，或治疗不熟练、疗效差，保守治疗需反复进行且费用高，由于医疗条件或经济的等原因患者也没有机会进行长期随访、跟踪治疗。其结果是，没有出血不就诊，一旦出血又没有条件保守治疗，加上手术治疗的可靠性和持久性，很大部分的病人选择了常规手术治疗。如国内一组[14]具有代表性的门静脉高压症治疗病例如下：10年行508例门静脉高压症手术，其中脾切断流术256例，门体分流167例，选择性分流62例，分流加断流联合手术11例，肝脏移植9例，联合肝癌切除3例，未提内镜及药物治疗情况。另一组[15]报道7年收治74例消化道出血患者，均行硝酸甘油加垂体后叶素治疗，未提内镜及手术。这是我国在门静脉高压症治疗方面和国外的差别和差距所在。 因此，提高我国门静脉高压症的治疗效果应当从以下三个方面考虑：⑴ 原发疾病的防治 减少各种类型肝硬化的发生，如病毒性肝炎的预防、抗病毒、抗纤维化、保肝等治疗。⑵ 建立健全消化道出血诊治中心 普及和探索多学科联合的保守治疗程序和措施，有效防治门静脉高压症静脉曲张的形成、加重、首次出血及再出血发生。⑶ 完善门静脉高压症的手术方式 尽可能操作仔细、止血可靠、疗效持久、副作用小。最终根据不同病情选择适合于每个病人不同疾病发展阶段具体的个体化最佳治疗方案。 总之，门静脉高压症不是一个单一的疾病，而是由门静脉系统血流动力学异常及压力增高引起的一组临床综合症，病因不同，病情复杂，治疗方法多种多样，需要多学科相互协作，制定个体化的综合治疗方案，以提高及巩固其远期疗效，并最大限度减少相关并发症的发生、延长生存期、提高患者的生活质量。